Этмоидогайморит и его лечение.

На правах рукописи

 

 

 

 

 

Боклин Андрей Кузьмич

 

 

 

 

этмоидогайморит и его лечение

 

 

 

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

 

 

 

 

Автореферат

 

диссертации на соискание ученой степени

 

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

Оренбург-2005

 
  

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

 

  

Научный руководитель

  
  

доктор медицинских наук, профессор 

  

Забиров Рамиль Ахметович

  

  
  

Научный консультант

  
  

доктор биологических наук, профессор 

  

Карташова Ольга Львовна

  

  
  

Официальные оппоненты:

  
  

доктор медицинских наук, профессор 

  

Шульга Игорь Андреевич

  
  

  
  

доктор медицинских наук, доцент 

  

Ерёмина Наталья Викторовна

  

  
  

Ведущая организация

  
  

Федеральное государственное учреждение «Санкт –   Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи   Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

  

 

 

Защита диссертации состоится "    " июня 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

 

 

Автореферат разослан "    " мая 2005 г.

 

 

  

Ученый секретарь

  

диссертационного совета

  
  

 

  

Семченко Ю.   П.

  

 
  

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы

 

Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре патологии ЛОР органов (Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,2002; Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П., 2003).

 

В последние годы отмечается рост заболеваемости синуситами (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С. и др., 2003; Adams P.P., Benson V., 1991; Penttila M., 1995; Gwalthey J.M., 1997; Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G., 1997).

 

Число больных госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и ОНП ежегодно увеличивается на 1,5-2% (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 1991).

 

Среди пациентов оториноларингологического стационара синуситы диагностируются в 15 - 36% случаев (Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П., 2003).

 

Клиническая значимость синуситов наряду с распространенностью определяется тесной связью их с бронхолегочной патологией, они часто становятся отправной точкой в развитии хронического бронхита, пневмонии и бронхиальной астмы (Пискунов С.З. и соавт., 1995).

 

Нередко состояние носа и ОНП определяет характер и частоту поражения органа слуха, глотки и гортани (Разиньков С.П., 1998).

 

Наиболее частой причиной синуситов являются повторные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей: грипп или острая респираторная инфекция  (Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Gwalthey J.M., 1997; Lund V., Gwalthey J., Baquero F. et al., 1997).

 

Микрофлора представлена различными видами микроорганизмов, но общепризнано, что при остром синусите высевается монофлора, а при хроническом полифлора.

 

Для различных регионов страны и различных стран в определенные промежутки времени выявляются относительно типичные возбудители синуситов. Чтобы быть информированными о возможных изменениях микроэкологии возбудителей, их свойств, необходимо регулярно проводить в каждом регионе исследования микрофлоры изучать ее свойства, и обобщать результаты исследований (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

 

Отличительной особенностью синуситов на современном этапе является увеличение доли затяжных и хронических форм, что связано с возможностью возбудителя длительно персистировать в макроорганизме. Поэтому особый интерес представляет регуляция персистентных свойств микроорганизмов. Различные антибактериальные препараты оказывают разнонаправленное действие на персистентные и вирулентные факторы патогенов. 

 

Основными предрасполагающими факторами возникновения синусита являются топографо-анатомические особенности строения полости носа: различные по форме и локализации деформации носовой перегородки, аномалии развития структурных элементов остиомеатального комплекса, морфологические изменения слизистой оболочки полости носа. Перечисленные факторы изменяют аэродинамику полости носа и околоносовых пазух и нарушают дренаж синусов.

 

Концепция W.Messerklinger, предполагающая риногенную природу большинства синуситов (Штамбергер Х., 2001) является основой современной эндоназальной функциональной ринохирургии. 

 

Структурные элементы остиомеатального комплекса (ОМК) закономерно расположенные относительно друг друга, выполняют функцию синусового клапана (Пискунов В.С., 2003). Ключевыми этапами эндоскопического эндоназального вмешательства являются манипуляции на средней носовой раковине и полная или частичная резекция крючковидного отростка (КО), которая производится для визуализации воронки и оценки состояния естественного соустья, что в итоге может нарушать естественный процесс воздухообмена в передних околоносовых пазухах (ОНП).

 

В связи с этим изучение биологических свойств возбудителей синусита и оптимизация хирургического способа лечения послужило основой для проведения настоящего исследования.

 

Цель и задачи исследования

 

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения и рациональной антибиотикотерапии у больных этмоидогайморитом.

 

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

 

1.    Исследовать анатомо-топографическое соотношение структурных элементов ОМК на макропрепаратах латеральной стенки полости носа.

 

2.    Разработать новый способ эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии для лечения больных хроническим этмоидогайморитом.

 

3.    Оценить эффективность нового способа эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии в лечении больных хроническим этмоидогайморитом.

 

         4.  Изучить видовой состав и свойства микрофлоры верхнечелюстной пазухи у больных острым и хроническим этмоидогайморитом, оценить их роль в хронизации воспалительного процесса и обосновать рациональную антибактериальную терапию.

 

 

Научная новизна исследования

 

В работе впервые разработан оригинальный способ этмоидогайморотомии с сохранением КО.

 

Установлены особенности клинической анатомии структурных элементов синусового клапана.

 

Предложен способ щадящей экстраназальной гайморотомии через переднюю функционально наименее значимую стенку пазухи.

 

Определены биологические, в том числе персистентные свойства и установлены различия в биопрофилях у штаммов микроорганизмов выделенных у больных этмоидогайморитом.

 

В условиях in vitro определена способность ряда антибиотоков, наиболее часто используемых в клинике для лечения гнойных этмоидогайморитов, ингибировать факторы персистенции бактерий.

 

 

Научно-практическая значимость работы

 

Разработанный способ этмоидогайморотомии с сохранением КО может быть использован при хирургическом лечении больных с хроническим этмоидогайморитом.

 

В результате клинико-бактериологического исследования изучен видовой состав и свойства микрофлоры выделенной от больных острым и хроническим этмоидогайморитом, обоснована рациональная антибактериальная терапия.

 

 

Внедрение результатов в практику

 

Разработанные способы лечения этмоидогайморитов внедрены в практику работы оториноларингологического отделения МГКБСМП №1 г. Оренбурга.

 

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

 

 

Апробация работы

 

Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Оренбургского областного научного общества оториноларингологов (2003; 2004; 2005); на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург 2004, 2005); на региональной научно-практической конференции оториноларингологов Западной зоны Оренбургской области (г. Бузулук 3-4 июня 2004); на 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004); на 52 научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург 27-28 января 2005).

 

По итогам конкурса молодых ученых – оториноларингологов в рамках III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004) присуждено третье место за работу: «Новый способ функционального органосохранного лечения больных с хроническим этмоидогайморитом».

 

 

Публикации

 

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, получен Приоритет № 2004113219(014113) от 28.04.04.

 

 

Основные положения, выносимые на защиту

 

1.    Анатомо-топографическое соотношение структурных элементов ОМК позволяет выполнять этмоидогайморотомию с сохранением функции синусового клапана.

 

2.    Применение нового способа этмоидогайморотомии с сохранением КО повышает эффективность хирургического лечения больных этмоидогайморитом.

 

3.    Современные антибактериальные препараты, наиболее часто используемые в клинике для лечения острых и хронических этмоидогайморитов оказывают ингибирующее влияние на факторы персистенции возбудителей синуситов.

 

 

Объем и структура диссертации

 

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 164 источников, из которых 100 опубликованы в отечественной и 64 в зарубежной литературе.

 

 

 

Содержание работы

 

Материалы и методы. С 2001 по 2004 годы нами произведено обследование и лечение 132 больных с этмоидогайморитом, находившихся на лечении в оториноларингологическом отделении МГКБСМП №1 г. Оренбурга. Мужчин было – 75, женщин – 57, наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу от 20 до 55 лет, что составило 78% от общего числа обследованных больных. 

 

В основную группу исследования вошли 86 пациентов с обострением хронического гнойного этмоидогайморита. 

 

Пациентам данной группы после предварительной коррекции внутриносовых структур производилась этмоидогайморотомия разработанным нами способом, всего 86 больным выполнено 126 эндоскопических эндоназальных вмешательств с сохранением КО (21 вмешательство на ОНП слева, 25 на ОНП справа и 40 двухсторонних вмешательств).

 

Контролем послужили 20 больных хроническим гнойным этмоидогайморитом, которым эндоназальная эндоскопическая этмоидогайморотомия производилась общепринятым методом с удалением КО (контрольная группа). Больные контрольной группы были сопоставимы с основной группой по возрасту, длительности заболевания, характеру жалоб, по результатам эндоскопии полости носа и функциональных методов исследования, по выраженности и характеру воспалительного процесса в ОНП.

 

Микробиологическое исследование проводили на штаммах выделенных от 26 больных страдавших острой формой этмоидогайморита и от 41 больного с хронической формой этмоидогайморита (пациенты с хронической формой этмоидогайморита входили в основную группу нашего исследования).

 

Анатомический раздел работы по изучению особенностей структуры ОМК выполнен на секционном материале, полученном от 10 трупов людей, который был представлен парными органокомплексами (20 препаратов), включающими латеральные стенки полости носа.

 

Морфометрию проводили на изготовленных препаратах с помощью штангенциркуля, макроскопическое фотографирование выполняли цифровым фотоаппаратом Sony F 828.

 

Всем пациентам была выполнена рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции на рентген аппарате РУМ - 20.

 

Компьютерная томография ОНП выполнялась в коронарной и аксиальной проекциях аппаратом SIMENS SOMATOM AR HP SPIRAL в положении больного лежа на спине. В коронарной проекции сканирование начиналось от преддверия носа до задней стенки клиновидной пазухи с толщиной среза 5 мм и шагом 5мм. Исследование в аксиальной проекции выполнялось так же с шагом 5мм и толщиной среза 5 мм, от уровня верхних отделов лобных пазух до альвеолярного отростка верхней челюсти. 

 

Всем больным было проведено эндоскопическое исследование полости носа, выполненное жестким эндоскопом фирмы «Азимут» с диаметром в поперечном сечении 4мм, с торцевой и боковой оптикой.

 

Для оценки функционального состояния полости носа и ОНП в пред– и после операционном периодах проводили измерение концентрации ионов водорода (рН) отделяемого из области среднего носового хода, калориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги «Рифан».

 

Определение транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа проводили с использованием сахаринового теста (Puchelle G.et al., 1981).

 

Исследование иммуноцитограмм проводили методом мазков – перепечатков, препарат высушивали на воздухе, фиксировали спиртом и окрашивали по методу Романовского в течение 10-20 минут. Вычисляли цитоз (подсчет всех клеток в мазке), удельный вес каждой клетки в процентах; фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали при наличии микрофлоры в мазке.

 

Выделение и идентификацию микроорганизмов от больных этмоидогайморитом проводили в соответствии с «Унифицированными методами лабораторной диагностики инфекционных заболеваний» (Приказ МЗ СССР №535).

 

У выделенных штаммов микроорганизмов изучали биологические свойства: способность коагулировать плазму, лецитовителлазную, лизоцимную и гемолитическую активности.

 

Наряду с общепринятыми биологическими свойствами у выделенных штаммов микроорганизмов определяли антикомплементарную (АКА), антилактоферриновую (АЛфА) и антилизоцимную активности (АЛА).

 

Для изучения влияния препаратов на факторы персистенции культивирование бактерий проводили в питательных бульонах с определенными концентрациями препаратов, осуществляли в 2 этапа.

 

Критериями эффективности лечения были: субъективная оценка состояния пациентом, объективная оценка врачом, результаты функциональных методов исследования (рН метрия слизи полости носа, определение транспортной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа), результаты исследования иммуноцитограмм слизи полости носа.

 

Pезультаты исследований и их обсуждение

 

В результате клинико-бактериологического исследования изучена этиологическая структура гнойных этмоидогайморитов, а именно установлено, что микрофлора как причина возникновения острого и хронического синусита, представлена различными микроорганизмами: представителями рода Staphylococcus (62,5%), энтеробактериями (17,5%), неферментирующими бактериями (10%), грамотрицательными палочками (7,5%) и грибами рода Candida (2,5%).

 

При этом в 69% случаев возбудители были в монокультуре, в 20,5% выделяли микроорганизмы двух видов, в 10,5% случаев отмечено сочетание трех видов патогенов. Отмечено большее видовое разнообразие среди штаммов, выделенных при обострении хронического процесса.

 

Выявлено, что при гнойном этмоидогайморите из верхнечелюстных пазух наиболее часто высеваются различные штаммы стафилококков, их ассоциации или ассоциации с другими видами микроорганизмов.

 

При изучении биологических, в том числе персистентных свойств у выделенных штаммов микроорганизмов установлены различия в их биопрофилях: так, при хроническом течении гнойного гайморита выделяются штаммы с выраженной лизоцимной активностью, высокими значениями АЛА (0,6±0,03 мкг/мл) и АЛфА (7,1±0,3 нг/мл), тогда как штаммы, выделенные при остром течении процесса, в большем проценте случаев (77,7±4,1%) характеризуются способностью гемолизировать эритроциты и обладают высокими значениями АКА (8,9±0,9 анти-ЛЕК*106/с).

 

В условиях in vitro установлена способность ряда антибиотиков, ингибировать факторы персистенции микроорганизмов. Изучение влияния на факторы персистенции бактерий проводили субингибиторными концентрациями амоксициллина (“Hemofarm”, Югославия), цефатоксима (“Lek”, Словения), макропена  (“KRKA”, Словения), сумамеда  (“Pliva”, Хорватия).

 

При этом наиболее выраженным ингибирующим влиянием на факторы персистенции аэробных видов микроорганизмов, полученных от больных этмоидогайморитом, обладал цефотаксим.

 

Анатомо-топографическое исследование препаратов латеральной стенки полости носа начинали с изучения одного из основных элементов ОМК КО. КО на всех изученных нами препаратах имел форму, напоминающую полумесяц с большим или меньшим радиусом. Свободная часть КО выступает от латеральной стенки полости носа медиально и по направлению кзади свободным краем, таким образом, что острый угол, образованный между поперечником КО и латеральной стенкой полости носа, открыт кзади.

 

Будучи в форме полумесяца, свободная часть КО имеет определенную сферическую выпуклость, что придает ему амортизационные свойства. При умеренном надавливании на него не происходит подвывиха или надлома, а после завершения действия КО приобретает прежние положение и форму. Этому так же способствует соединение КО к боковой стенке полости носа под острым углом.

 

Длина свободной пластинки КО от верхней точки, расположенной под средней носовой раковиной, до нижней точки равна 2,1±0,13 см, ширина КО на уровне средней трети в пределах 0,45±0,08 см.

 

В исследуемых препаратах бугорок носа был в виде возвышения неправильной округлой формы. Верхний конец свободной пластинки КО плавно переходит в толщу возвышения бугорка носа. Бугорок носа чаще представлен одной воздухоносной полостью.

 

Сзади от КО расположена РБ, которая на всех изученных препаратах имела овальную форму, наибольший диаметр расположен параллельно направлению КО и равнялся 1,8±0,14 см.

 

Размер полулунной щели расположенной между КО и РБ. равен размеру КО, и повторяет его расположение и направление. Просвет воронки по направлению латерально и несколько книзу сужается и переходит в соустье верхнечелюстной пазухи, которое занимает до 1/3 ее первоначального просвета.

 

Со стороны полости верхнечелюстной пазухи соустье расположено на самом верхнем уровне ее медиальной стенки, чаще в задних отделах, имеет овальную форму с наибольшим диаметром 0,5±0,09 см, а наименьший диаметр равен 0,33±0,05 см. Просвет соустья на медиальной стенке верхнечелюстной пазухи сориентирован параллельно дну пазухи наибольшим диаметром.

 

Расстояние от внутреннего отверстия соустья верхнечелюстной пазухи до просвета полулунной расщелины обусловлено шириной решетчатого лабиринта в этой области. Расстояние от заднего края соустья верхнечелюстной пазухи до плоскости задней ее стенки колеблется в пределах 1,4-2,0 см среднее значение равно 1,6±0,1 см.

 

От основнонебной артерии отходят задние латеральные носовые артерии, идущие по верхней поверхности носовых раковин, минуя средний носовой ход, то есть в области среднего носового хода от его начала до уровня заднего конца средней носовой раковины нет крупных сосудов. 

 

Патогенетические хирургические способы лечения синусита направлены в первую очередь на восстановление дренажа и аэродинамики пазухи, но основным этапом современных способов эндоскопической эндоназальной хирургии является полная или частичная резекция КО, необходимая для визуализации воронки, оценки состояния естественного соустья и облегчения манипуляций. На основании выше представленных особенностей анатомии ОМК мы считаем, что практически во всех случаях эндоскопической эндоназальной этмоидогайморотомии при отсутствии аномалии КО есть возможность полного его сохранения, что обеспечивает полноценный воздухообмен в верхнечелюстной пазухе.

 

Методика операции: под контролем эндоскопа оценив состояние ОМК, идентифицируется КО, мягким пуговчатым зондом определяется расположение соустья верхнечелюстной пазухи в нижних отделах воронки. Далее решетчатая булла вскрывается прямыми щипцами Блэксли, и удаляются передняя медиальная и задняя её стенки; для удаления верхних краев решетчатой буллы мы используем загнутые кверху на 45 или 90 градусов щипцы Блэксли. После вскрытия решетчатой буллы просвет воронки расширяется и становится возможным идентифицировать соустье верхнечелюстной пазухи. Расширение соустья производится за счет заднего края, за крючковидный отросток в его просвет вводятся прямые прокусывающие щипцы типа Блэксли, и выкусывается участок слизистой оболочки с подлежащей костной пластинкой по направлению кзади. Прокусывающие губки щипцов в просвет соустья необходимо вводить параллельно поперечнику КО. Так как при расширении соустья верхнечелюстной пазухи есть опасность повреждения орбитальной стенки, действия хирурга должны быть направлены кзади и несколько книзу. Благодаря амортизационным свойствам КО во время манипуляций допустимо на него, внешнее воздействие инструмента.

 

Просвет соустья расширяется до 0,4-0,7 см в диаметре, такой размер достаточен для осмотра полости пазухи эндоскопом с боковой оптикой и для свободного промывания полости верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде с помощью изогнутой канюли.

 

В случае необходимости эндоназальная операция дополняется щадящим экстраназальным доступом. Обнажив переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в области «собачьей ямки» на площади 1,0 на 1,5 см. бором последняя перфорируется в верхнем отрезке обнаженной кости, затем накладывается еще одно отверстие в нижней части таким образом, чтобы его верхний край слился с нижним краем верхнего отверстия. Затем в верхнюю половину наложенного отверстия вводим эндоскоп для осмотра полости пазухи и контроля манипуляций, в нижнюю - рабочий инструмент или отсос. После выполнения манипуляций шов на разрез мы не накладываем, края раны самопроизвольно сопоставляются, и заживление происходит без рубцовой деформации. К тому же наложение швов приводит к скоплению раневого отделяемого в толще послеоперационной раны и отеку тканей щеки.

 

Основными особенностями описанного метода этмоидогайморотомии является расширение соустья верхнечелюстной пазухи только кзади и в связи с этим возможность сохранения важного функционального элемента синусового клапана – КО.

 

Средняя длительность заболевания у пациентов основной группы составила 5,5 лет, с учетом двустороннего поражения ОНП у 86 пациентов диагностировано 126 воспалительных процессов в ОНП.

 

В зависимости от характера воспалительного процесса и его распространенности варьировал объем оперативного вмешательства. Соответственно больные были разделены на 3 подгруппы: первая подгруппа включала 46 больных с хроническим гнойным этмоидогайморитом (53,5%), вторая подгруппа 33 больных с гиперпластической формой хронического гнойного этмоидогайморита (38,5%), третья подгруппа 7 больных с кистозной формой хронического гнойного этмоидогайморита (8%).

 

Одним из важных моментов в лечении больных хроническим этмоидогайморитом является выявление и одномоментное устранение анатомо-топографических факторов способствующих возникновению и хронизации синусита, а так же морфологических изменений слизистой оболочки полости носа и ОНП к которым привели рецидивы заболеваний.

 

В результате проведенных инструментальных методов обследования 86 больных с хроническим этмоидогайморитом у 60 пациентов (70%) выявлены деформации носовой перегородки; комбинированные деформации (37%), деформации в хрящевом отделе (6%), в костном отделе (6%), гребни и шипы носовой перегородки (21%). Выявлены были так же аденоидные вегетации (2%), гипертрофия нижних носовых раковин (10%). 

 

Особое внимание уделялось области ОМК, играющей ключевую роль в патогенезе хронических синуситов. В таблице 1. показаны аномалии ОМК, выявленные при анализе 126 случаев хронического гнойного этмоидогайморита у 86 больных. 

 

Всем пациентам основной группы после коррекции внутриносовых структур выполнена эндоскопическая эндоназальная этмоидогайморотомия разработанным нами способом, всего 86 больным выполнено 204 операции, в том числе 126 этмоидогайморотомий с сохранением КО из них в 18 случаях эндоназальное вмешательство было дополнено экстраназальным доступом. 

 

Таблица 1.

 

Выявленные аномалии остиомеатального комплекса

 

  

Буллезная СНР

  
  

Изогнутая СНР

  
  

Костная гипер-плазия СНР

  
  

Инверсия

  

КО

  
  

Гипер-пневма-тизация РБ

  
  

Всего

  

анома-лий ОМК

  
  

15(12%)

  
  

12(9,5%)

  
  

6(4,7%)

  
  

2(1,6%)

  
  

14(11%)

  
  

49(39%)

  

 

СНР – средняя носовая раковина; КО – крючковидный отросток; РБ – решетчатая булла; ОМК – остиомеатальный комплекс

 

 

 

Объем вмешательства зависел от анатомо-топографических особенностей строения полости носа от характера и распространенности воспалительного процесса в ОНП. Во всех случаях выявления аномалий структурных элементов ОМК выполнялась их коррекция в ходе этмоидогайморотомии. В семи случаях эндоназальное вмешательство было дополнено сфеноидотомией.

 

Для определения степени эффективности разработанного способа этмоидогайморотомии в отдаленном периоде наблюдения (через 12 месяцев), проведено сравнение результатов лечения пациентов основной группы, с результатами лечения контрольной группы больных, которым производилась резекция КО.

 

По данным субъективной и объективной оценок (рис.1-2) благоприятные исходы у пациентов основной группы в отдаленном послеоперационном периоде составляли 97,5%, а у пациентов контрольной группы 90%. Результаты объективной оценки подтверждают, что у пациентов основной группы чаще отмечались хорошие исходы (78%), а у пациентов контрольной –  удовлетворительные (50%).

 

                                                  

 

Рис. 1 Результаты объективной оценки. 

 

 

Неудовлетворительные исходы у пациентов основной группы по результатам субъективной и объективной оценок получены у 2,5% больных, у которых возник рецидив синусита на фоне обострения аллергического ринита и аспириновой триады. У больных контрольной группы неудовлетворительные исходы выявлены в 10% случаев и связаны были с рубцовыми изменениями области ОМК и дефектом в наложении соустья.

 

   

 

Рис. 2. Результаты субъективной оценки.

 

В результате проведения функциональных исследований у пациентов основной группы (табл. 2) средние показатели кислотно-щелочного равновесия рН равны 7,01±0,07, транспортная функция мерцательного эпителия равна 19,5±1,3 мин. то есть практически в пределах нормы. Аналогичные показатели у больных контрольной группы норме не соответствуют: уровень рН составил 6,7±0,06, транспортная функция мерцательного эпителия у пациентов контрольной группы была равна 29±1,0 мин.

 

 

Таблица 2

 

Показатели функциональных методов исследования у больных основной и контрольной групп в отдаленные сроки

 

  

Исследуемый   показатель

  
  

Нормальные

  

показатели

  
  

Основная   группа

  
  

Контрольная   группа

  
  

Концентрация   ионов водорода (рН)

  
  

7,0±0,04

  
  

7,01±0,07

  
  

6,7±0,06

  
  

Транспортная   функция мерцательного эпителия (минуты)

  
  

15,7±1,9

  
  

19,5±1,3мин.

  
  

29±1,0   мин.

  

 

Примечание: γ доверительная вероятность 0,95.

 

 

В отдаленном периоде наблюдения иммуноцитограммы слизи полости носа у пациентов основной группы практически у всех соответствовали норме (кроме двух случаев с неудовлетворительным результатом). У пациентов контрольной группы в исследуемых иммуноцитограммах признаки воспалительного процесса выявлялись не только в случаях с неудовлетворительным результатом, но и у пациентов с удовлетворительным результатом (у 14 больных из 20 обследованных).

 

При сравнении полученных субъективных, объективных данных, результатов функциональных исследований и изучения иммуноцитограмм в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп, выявляется больший процент благоприятных и хороших исходов у пациентов основной группы, которым выполнена этмоидогайморотомия с сохранением КО. В первую очередь это связано с функциональностью (сохраняется полноценный воздухообмен в ОНП) и меньшей травматичностью предлагаемого способа этмоидогайморотомии в отличие от сравниваемых стандартных методов этмоидогайморотомии с резекцией КО. 

 

 

Выводы

 

1.  Разработанный новый способ эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка является высоко эффективным методом лечения больных хроническим этмоидогайморитом, положительный результат лечения достигнут у 97,5% больных.

 

2.  При эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии сохранение структурных элементов остиомеатального комплекса обеспечивает полноценную аэродинамику передних околоносовых пазух и нормальный мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и полости носа в послеоперационном периоде.

 

3.  Расширение соустья верхнечелюстной пазухи кзади и сохранение крючковидного отростка наносит минимальную травму области хирургического вмешательства, что предупреждает рубцовые изменения остиомеатального комплекса.

 

4.  Крючковидный отросток обладает амортизационными свойствами что позволяет манипулировать им во время хирургического вмешательства для более детального осмотра области воронки.

 

5.  Исследование бактериальной флоры при этмоидогайморитах показало ведущее значение микроорганизмов рода Staphylococcus (62,5%), энтеробактерий (17,5%), неферментирующих бактерий (10%), грамотрицательных палочек (7,5%), грибков рода Candida (2,5%).

 

6.  Установлено различие в биопрофилях выделенных штаммов микроорганизмов: так, при хроническом течении гнойного этмоидогайморита выделяются штаммы с выраженной лизоцимной активностью, высокими значениями АЛА (0,6±0,03 мкг/мл) и АЛфА (7,1±0,3 нг/мл), тогда как штаммы, выделенные при остром течении процесса, в большем проценте случаев (77,7±4,1%) характеризуются способностью гемолизировать эритроциты и обладают высокими значениями АКА (8,9±0,9 анти-ЛЕК*106/с).

 

7.  Установлена способность наиболее часто используемых в клинике антибиотиков, ингибировать факторы персистенции бактерий. При этом наиболее выраженным ингибирующим влиянием на факторы персистенции аэробных видов микроорганизмов обладал цефотаксим.

 

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

1. При эндоскопической эндоназальной этмоидогайморотомии, целесообразно сохранять крючковидный отросток, расширять просвет естественного отверстия верхнечелюстной пазухи кзади, что обеспечивает полноценный воздухообмен в верхнечелюстной пазухе, улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

 

2. Амортизационные свойства крючковидного отростка допускают внешнее воздействие инструментом и манипуляции им, для детального осмотра воронки. Однако необходимо избегать травмы слизистой оболочки крючковидного отростка, что является профилактикой рубцовых изменений остиомеатального комплекса в послеоперационном периоде.

 

3. Для полноценного доступа к полости верхнечелюстной пазухи необходимо отдавать предпочтение экстраназальному щадящему доступу через переднюю функционально наименее значимую стенку пазухи.

 

4. В лечении острых и хронических синуситов необходимо использовать антибактериальные препараты с учетом характера их влияния на персистентные характеристики микроорганизмов.

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 

 

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.     Опыт лечения рецидивирующего полипозного этмоидита //Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию МГКБ СМП№1.-Оренбург.-2002.С.160-161.

 

2.     Особенности строения полости носа у больных хроническим рецидивирующим гнойным гайморитом // Проблемы реабилитации в оториноларингологии: Труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии».-Самара.-2003.С. 245-246 (соавт. Р.А.Забиров).

 

3.    Эндоскопическая эндоназальная гайморотомия с сохранением крючковидного отростка // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов.- Оренбург.-2004.-С. 85-87.

 

4.     Новый способ функционального органосохранного лечения больных с хроническим гайморитом // Вестник оториноларингологии: Материалы III научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии».-Москва.-2004.-С.242-244.

 

5.    Особенности микрофлоры пазух у больных гнойным верхнечелюстным синуситом // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов.- Оренбург.-2005.-С. 72-73.

 

6.    Хирургическое лечение больных хроническим верхнечелюстным синуситом // Российская оториноларингология. – 2005. - №1(14). - С. 37-39.

 

7.     Хирургическое лечение больных хроническим гаймороэтмоидитом //Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов.- Оренбург.-2005.-С. 74-75.

 

8.    Характеристика биологических свойств возбудителей хронических синуситов // Российская ринология. – 2005. - №2: Материалы VI конгресса Российского общества ринологов.- Санкт-Петербург. - С. 71 (соавт.: О.Л.Карташова, С.Б. Киргизова).

 

9.    Анатомо-топографическое обоснование эндоназальной гайморотомии с сохранением крючковидного отростка // Российская ринология. – 2005. - №2: Материалы VI конгресса Российского общества ринологов.-Санкт-Петербург. - С. 100-101 (соавт. Р.А.Забиров).

 

10.  Особенности изменений слизистой оболочки околоносовых пазух у больных одонтогенным гайморитом // Российская ринология. – 2005. - №2: Материалы VI конгресса Российского общества ринологов.-Санкт-Петербург. -С. 23 (соавт.:Р.А.Забиров, Е.В.Лонская).

 

 

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1.         Способ гайморотомии (Приоритет № 014113/2004113219) от 28.04.2004/, (совт. Р.А. Забиров).

 
  

 

СОКРАЩЕНИЯ

 

 

АКА – антикомплементарная активность

 

АЛА – антилизоцимная активность

 

АЛфА – антилактоферриновая активность

 

КО – крючковидный отросток

 

ОМК – остиомеатальный комплекс

 

ОНП – околоносовые пазухи

 

РБ – решетчатая булла

 

СНР – средняя носовая раковина


Возврат к списку