Фришберг И.Л. Косметические операции на лице. 1984 г.

Операции в области носа являются одним из самых популярных и самых трудных косметических вмешательств. Как уже указывалось, с ринопластики началась история пластической хирургии. Восстановительные операции прошли огромный путь от «индийского» способа реконструкции носа до современной операции полной пересадки лоскутов из различных отделов лица и тела [РабиновичМ. С., 1926; Тариопольский А. М., 1945; Хитров Ф. М., 1954; Михельсои Н. М., 1962, Gillies H., 1957]. Как правило, восстановительные операции в области носа связаны с проведением наружных разрезов, эти операции многоэтапны и результаты их часто далеки от высоких эстетических стандартов.

Ринопластика развивалась в двух направлениях — коррекция наружных деформаций и восстановление внутренних структур (перегородка, раковины) для обеспечения нормального дыхания. Эти направления были независимы друг от друга и только несколько десятилетий назад стали взаимосвязанными и неделимыми.

В процессе развития ринопластики правомочными стали косметические операции по устранению дефектов наружного носа. Помимо грубых дефектов в строении носа, все чаще стали исправлять небольшие отклонения от нормы. Для выполнения этих операций требуется высокое хирургическое искусство, поскольку несовершенство операционной техники не позволяет получить желаемый эффект.

При значительных видимых нарушениях в строении носа даже при несовершенной эстетической коррекции послеоперационный результат вполне удовлетворяет пациентов Устранение же небольших дефектов в эстетических целях представляет значительную трудность, Недаром в своем руководстве по хирургии С. Nelaton и L. Ombredanne (1904) писали: «.Хирург не может претендовать на исправление небольших деформаций. Если нос имеет небольшой горб или слегка искривлен, или имеет небольшую седловидную деформацию, то это несчастливые деформации, и не верится, что коррекция таких дефектов сможет быть осуществлена хирургически». Однако этот прогноз не был подтвержден практикой. Скорее наоборот, косметическая ринопластика стала чрезвычайно популярной операцией.

J. F. Diffenbach (1792—1847) выработал новые положения, которые легли в основу современной косметической ринопластики. Именно он предложил и описал операции при утолщении носа, общем увеличении его и искривленной спинке с использованием наружных срединных или боковых доступов. Только через 50 лет после J. F. Diffenbach произошел следующий скачок в развитии косметической ринопластики, когда отоларинголог J. О. Roe (1849—1915) стал впервые применять внутренние (эндо-назальные) доступы при операциях и удалять горбы посредством спиливания избытков костно-хрящевой ткани на спинке носа. R. W. Weir (1838—1927) первым произвел боковую остеотомию, часто производил удаление горба спинки носа. Им также описана популярная операция частичной резекции основания крыльев носа с целью их сужения.

С именем J. Joseph связано создание ряда методик коррекции различных деформаций носа. Им предложена операция по исправлению дефектов боковых отделов больших крыльных хрящей, которая является no-существу основой всех последующих операций на этих хрящах. Он создал ряд специальных инструментов (долото, распатор и др.), предложил повязки из марли и пластыря. Заслуги J. Joseph в развитии современной ринопластики столь неоценимы, что его считают ее «отцом». Богатый опыт был подытожен J. Joseph в его капитальном труде «Nasenplastik und sontige Gesichts» (1931).

Этому труду предшествовали руководства С. С. Miller (1907) и F. S. Kolle (1911). Последним были предложены интересные нововведения в технике ринопластики, например способ сужения основания крыльев носа и концевого отдела, а также уменьшения высоты перегородочного хряща при вздернутом или свисающем кончике носа. С лек­циями по ринопластике выступал Н. И. Пирогов (1836). Заметным явлением в литературе стала монография В. Н. Павлова-Сильванского «Ринопластика» (1912).

После выхода указанных работ отмечается выраженный прогресс в развитии косметической ринопластики, что видно из огромного числа публикаций, посвященных технике операций, особенностям отбора пациентов, ведению послеоперационного периода, тактике хирурга при повторных деформациях носа и др.

ГАРМОНИЧЕСКИЕ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОСА

При планировании операций в области носа всегда приходится учитывать не только форму и размеры отдельных частей, а также носа в целом, но и его положение по отношению к близлежащим образованиям. Это в равной степени относится к определению соответствующих угловых и линейных размеров носа. Основные размеры носа в миллиметрах приведены в работе Ф. М. Хитрова (1954).

Расстояние между наружными углами глаз..... 85—100

Расстояние между внутренними углами глаз.. 30—40

Ширина спинки носа:

у корня................................................................. 8—15

в костном отделе........................................... 15

у кончика.............................................................. 10—12

Ширина кожной перегородки у кончика носа .... 6—10

Высота кожной перегородки от ее основания до кончика

носа...................................... ........................ 6—17

Ширина дна носовых ходов от основания крыла носа до

основания кожной перегородки.................... 2—8

Ширина носовой перегородки у ее основания .... 7—15

Расстояние между углами рта............................ 45—60

Расстояние между основаниями крыльев носа .... 21—30 
Расстояние между основанием кожной перегородки и под 
бородком ............................................................. 67—75

Расстояние от корня до основания кожной перегородки носа 47—67

Высота лба от корня носа до края волосистой части головы 50—70

Угол между носовыми костями и лбом бывает различной величины — от 0° до 90°. В первом случае лоб непосредственно переходит в спинку носа и составляет с ней прямую линию. Нормальным же считается угол между линией, идущей через переносицу и подбородок, и линией, проходящей через спинку носа, в 30° [Михельсон Н. М., 1962]. По канонам древнегреческих мастеров, носолобный, или профильный, угол должен равняться 19—30°. У знаменитой Венеры Милосской он равен 21,5° [Witwicka Z, 1972].

По J. Joseph (1931), отделы носа — костная пирамидка область верхних боковых хрящей и область кончика носа— соотносятся как 2:2:1 или, иногда, 1:1:1. Угол между колумеллой и верхней губой — носогубной — у многих образцов классической скульптуры составляет около 90° (рис. 8). Представление об укороченном носе создается при носогубном угле в 110—120°. У женщин признаком укороченного носа, который признается «нормой», является угол в 102—115°, у мужчин —95—105° [Lewis J,, Rethi A., 1948; Silver A., 1952; Fomon S., 1960]. Отметим очень важный факт: увеличение носогубного угла влечет за собой укорочение носа, что успешно используют при некоторых косметических операциях.

По J. Mathey (1977), существуют высокие (нордические, или узкие) носы, которые адаптированы для согревания воздуха в холодных климатических условиях; африканские (широкие) — короткие с уплощенными крыльями и низкой спинкой, приспособленные для вдыхания горячего воздуха и, наконец, восточные носы —средние между ними.

М. Cottlc (1954) вывел удобные для клинической характеристики различных носов так называемые носовые индексы, измеряемые по формуле:

Максимальная ширина пирамидки (по коже) X 100 Длина носа

Для европеоидов нормой считается значение этого индекса ниже 61, монголоидов — 61—65, негроидов — 65—80 и выше.

Не менее полезным оказывается и клинический индекс для кончика носа, определяющий индивидуальность каждого носа. Измеряют ширину крыльев носа на уровне верхнего края ноздрей (а) и ширину крыльев носа в месте наибольшего расширения (б) и подставляют полученные данные в формулу:

охЮО 6

Для европеоидов нормой считается значение этого индекса 60—75, азиатов — 75—80, негроидов — 80 и выше.

Несмотря на имеющиеся особенности строения носа у разных людей, представления о красивом носе одинаковы и, кроме указанных выше отношений, основываются на ряде признаков [Sheen J,, 1978].

1. Корень носа находится на одной линии с кожной складкой верхних век.

2. Спинка носа прямая со слегка выделяющимся кончиком носа, который является самой высокой точкой на спинке.

3. Колумелла должна быть ниже края ноздри и параллельна ей.

4. От корня к основанию нос спускается в виде плавной изогнутой линии.

5. Кончик носа четко контурирован и может иметь не большое уплощение.

6. Все части носа переходят одна в другую без резких границ.

7. При поднятом подбородке форма носа приближается к треугольной.

8. Ноздри при этом положении имеют яйцевидную или каплевидную форму и вклиниваются своей узкой частью в вершину треугольника основания.

Кожа в области носа имеет различную толщину: наиболее тонкая у корня носа и постепенно утолщается по направлению к кончику. С точки зрения хирургической анатомии наиболее важным является то, что, во-первых, кожа плотно сращена с крыльными хрящами и свободно смещается в костном отделе и, во-вторых, питание кожи осуществляется через сплетения поверхностных сосудов. Это необходимо учитывать при отслойке кожи во время оперативных вмешательств, которую проводят ближе к хрящам и костям, чем к поверхности. Фиброзно-жировая прослойка кожи носа очень часто искажает истинную форму и величину крыльных хрящей.

Чувствительная иннервация наружного носа осуществляется V нервом, двигательная — VII нервом. На спинке и кончике носа чувствительные наружные ветви п. opthal-micusидут глубоко в костях и только между костями и верхними боковыми хрящами расположены более поверхностно, К боковым стенкам носа и крыльям подходят ветви нижнеорбитального нерва. Оба нерва хорошо блокируются введением анестетиков в область основания ноздри, другие окончания — добавлением анестетиков в треугольник между костями, верхними крыльными (треугольными) хрящами и перегородочным хрящом.

Кровоснабжение боковых стенок наружного носа и спинки осуществляется ветвями наружной артерии верхней челюсти и глазничной артерии. Их ветви пересекаются и анастомозируют друг с другом. Небольшие веточки верхнеорбитальной и глазничной артерий снабжают кровью корень носа. Внутренний нос получает кровь из системы a.sphenopalatina и a. palatina desccndens.

Характерно, что надкостница не только прилегает к костям, но и внедряется между ними. В связи с этим при ее отслойке у гребня спинки возможны разрывы, приводящие в послеоперационном периоде к возникновению грануляций под кожей, неровности спинки и др.

Особенности строения хрящевого остова носа также должны быть учтены при проведении операции. Парные верхние боковые хрящи (треугольные) соединяются внизу с большими крыльными хрящами перемычкой из плотной соединительной ткани. При этом большие крыдьные хрящи в наружных отделах черепицеобразно перекрывают верхние боковые хрящи. Благодаря этому хрящи могут смещаться по отношению друг к другу, ноздри при этом расширяются и сужаются, участвуя в дыхании и мимике. Примерно такое же соединение имеется между наружны­ми отделами верхних боковых хрящей и костями. Здесь черепицеобразное перекрытие хрящами костей иногда достигает 1 см, отмечается плотное сращение между надхрящницей и надкостницей. Таким образом создается единый костно-хрящевой боковой блок.

Верхние боковые хрящи по средней линии спинки носа соединяются с хрящом перегородки носа, но связь эта скорее зрительная, чем истинно гистологическая, что об­наруживается во время операций, когда их разъединение осуществляется довольно свободно. Верхний край больших крыльных хрящей и нижний край верхних боковых хрящей имеют зубчатое строение, что обеспечивает лучшую связь между хрящами и предупреждает свисание кончика носа. В то же время существует мнение [Шмелев А. С, 1973], согласно которому свисание кончика носа в естественных условиях обусловлено атрофией соединительной ткани между хрящами, а в возрастном опущении кончика носа играет роль также излишняя кожа.

Хрящ перегородки носа в нижнем отделе имеет скошенную форму. Здесь имеется относительно подвижное соединение с носовой остью верхней челюсти, обусловленное некоторой расслабленностью хрящевой ткани в этой области. Это наиболее слабое место в хряще перегородки, который легко смещается от средней линии при травме, сопровождающейся вывихом дистального отдела.

Между хрящом перегородки и медиальными ножками больших крыльных хрящей находится безхрящевая мембрана, состоящая из двух слоев плотной фиброзной ткани и прослойки рыхлой ткани между ними. При выраженной гипертрофии перегородочного хряща он раздвигает медиальные ножки больших крыльных хрящей. Однако в области концевого отдела носа контур и форма его об условлены только крыльпыми хрящами. Между болыии ми крыльными хрящами и передним краем хряща пере городки образуется перегородочный угол, который при использовании некоторых хирургических методик приобретает особое значение.

Боковые отделы больших крыльных хрящей занимают более половины крыла носа. Исключительно важными для хирургической анатомии носа являются особенности строения крыла, выявленные J, Zelnik и R. Gingrass (1979). Различие в высоте и ширине боковых отделов больших крыльных хрящей и отстоянии их нижнего края от края крыла обусловливают необходимость очень тщательно проводить внутриносовые разрезы для сохранения правильной анатомии кончика носа и его опорной системы (рис. 9). Если при проведении разрезов слизистой оболочки носа (особенно переднем и среднем) не соблюдать соответствия их границе латеральных ножек крыльного хряща, то он может быть полностью отсечен, что приво­дит к грубому нарушению опорного аппарата носа.

Нижняя часть крыла носа имеет трехслойное строение: кожа, слизистая оболочка и плотная фиброзная ткань между ними. Характерно, что коллагеновые волокна этой ткани ориентированы по длиннику хряща и ноздри. Именно такой ход волокон обеспечивает сохранение формы крыла. Для сохранения опоры крыла необходимо оставить полоску крыльного хряща, что является очень важным моментом операции.

Боковые отделы больших крыльных хрящей, а также их арки формируют контур кончика носа. В боковой плоскости переход крыльев в кончик осуществляется под некоторым углом. При выполнении некоторых операций может возникнуть ситуация, когда этот угол увеличивается при смещении боковых ножек больших крыльных хрящей кверху с выбуханием колумеллы. Для сохранения прежнего угла теоретически требуется одновременное перемещение и верхнего отдела колумеллы. В то же время не-выражепность угла может быть подчеркнута смещением боковых ножек без коррекции кожной части перегородки.

Важным анатомическим образованием наружного носа является также кожная перегородка носа (колумелла), которая образована двумя медиальными ножками больших крыльных хрящей. У многих народов западноевропейских стран колумелла развита, она провисает книзу от линии ноздрей, составляя с ними некоторый треугольник. У славянских народов это явление выражено слабее. Угол между колумеллой и крылом заполнен мягкими тканями и носит название «мягкий треугольник». Эта область очень важна в архитектуре концевого отдела носа. При хирурги­ческих разрезах она не должна вовлекаться в процесс рубцевания, так как деформации «мягкого треугольника» практически не поддаются коррекции [Rees Т., 1973]. Форма хрящевых образований, их размеры и степень отстояния друг от друга существенно влияют на форму колумеллы. По данным J. Sheen (1978), колумелла должна быть достаточной длины, чтобы обеспечить выстояние кончика носа над линией спинки. Она должна образовывать тупой угол с губой и «быть на 2—3 мм ниже прямой линии, проведенной через край крыльев носа». Медиальные ножки являются очень важным компонентом удержания кончика носа на должной высоте, несмотря на то что концы хряща не доходят непосредственно до костной основы. При некоторых хирургических вмешательствах уменьшают высоту медиальных ножек крыльных хрящей (например, способ Липсетта) или, наоборот, используют всю их длину для достижения лучшей проекции кончика носа [Hin-derer К, 1978].

При выполнении операций, применяющихся для коррекции деформаций носа, не всегда учитывают анатомические условия и взаимоотношения между структурами, что является одной из причин повторных деформаций носа. Было достоверно показано, что сохранение узких полосок вдоль края ноздри и вообще непрерывности хрящей предохраняет от чрезмерного размягчения крыльев и развития клинического феномена — клапанного носа, а также способствует удержанию в целом всего кончика носа [DesPrez J., Kiehn С., 1975, Jost J., 1975]. J. Safian (1956) подчеркивал следующие правила в отношении анатомии носа:

1) необходимо сохранять нормальную анатомию носа и его составных частей. При этом можно изменять их форму, но нельзя удалять полностью;

2) кожа носа не должна соприкасаться со слизистой оболочкой, так как в норме между ними всегда есть кость или хрящ;

3) хрящи не следует иссекать полностью, чтобы сохранить форму носа. Хрящевые ткани не должны сдавливаться, перекрещиваться, свертываться, перемещаться в несвойственное им положение, они могут лишь уменьшать 
ся, изменяться по форме, но должны оставаться в естественном положении.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ КОСМЕТИЧЕСКОЙ РИНОПЛАСТИКИ

Основной причиной обращения пациентов в косметоло-гические учреждения является уменьшение всего носа или отдельных его частей (41—48% всех обращений по данным МНИИ косметологии). Вообще различные деформации носа наблюдаются наиболее часто по сравнению с другими косметическими недостатками (85% по данным Z.Witwicka, 1972). На большом материале убедительно показано, что создание правильной формы носа улучшает внешнее дыхание [Воячек В. И., 1963; Cottle M., I960; Ma-sing Н., 1968; Коппо А., 1973].

Отбор пациентов, обращающихся по поводу различных деформаций носа, производят по общим правилам и положениям отбора, изложенным в главе III. Естественно, при этом важно, чтобы хирург видел и обследовал «не нос, а человека с носом» [Peterson R., 1976]. Кроме решения психологических вопросов, связанных с предстоящим вмешательством, в задачу хирурга-косметолога входит проведение анализа деформации, который включает установление локализации и величины деформации, приблизительную оценку послеоперационной коррекции недостатка (конечный результат), определение состояния тканей носа и др. Сложность и тщательность проведения анализа деформации определяются отличительной особенностью ринопластики — ее одноэтапностью. Неправильно проведенный анализ является главной причиной повторных рино-пластик, выполнение которых затруднительно даже для самых опытных хирургов.

Определенные вопросы, которые ставит перед пациентом врач, помогают ему еще до осмотра получить представление об анатомических деформациях и органических нарушениях функции дыхания, оценить мотивировку обращения и личность пациента. Анализ деформации носа необходимо проводить с учетом основного требования — гармонического сочетания носа не только с остальными особенностями лица, но и всего человека. При этом приходится учитывать ряд факторов, например половые раз­личия. При выполнении ринопластики необходимо стремиться к тому, чтобы была подчеркнута женственность у женщин и мужественность у мужчин. Вследствие этого требования пациентов—мужчин, желающих иметь короткий вздернутый кончик носа, должны настораживать хирурга, так как для мужчин более характерна прямая спинка носа.

Хирург не должен грубо изменять этнические особенности лица пациента. Возможность изменить подобные проявления подчас значительно ограничена. Если при наличии больших «кавказских» носов у хирурга имеется обилие материала для их уменьшения и более благоприятное строение лица для этого, то у азиатских народностей практически невозможно добиться европейских стандартов формы носа из-за невыгодного для этого сочетания анатоми­ческих образований лица (плоский лоб с очень сглаженным надпереносьем, низкий корень носа, широкое основание крыльев, общее уплощение лица и т. п.).

Возраст пациентов имеет определенное значение при отборе их для ринопластики. При этом приходится учи­тывать психическую и физическую незрелость в подростковом возрасте. Кроме того, косметическую ринопластику целесообразно проводить после того, как в целом будет закончено развитие лицевого скелета, т. е. примерно с 17—18 лет. В молодом возрасте отмечается хороший тур-гор тканей, а после 40 лет для устойчивого удержания кончика носа в новом положении остается все меньше шансов на успех из-за прогрессирующего расслабления тканей, особенно кожи. Сам по себе возраст не является препятствием для косметической ринопластики при включении в оперативную технику приемов иссечения избытков расслабленной кожи носа [Peterson R., 1976].

Мы считаем, что для косметической ринопластики оптимальным является возраст 17—25 лет. С возрастом фиксация созданного в воображении образа своей внешности усиливается, и это очень затрудняет изменение ее посредством операции. При обращении пациентов старше 30 лет требуется внимательное изучение их психического состояния и условий жизни. Это не означает, что в старшем возрасте нельзя добиться хорошей формы носа, но стойкие воспоми­нания о прежней форме могут привести к серьезным психическим расстройствам, которые усиливаются в связи с послеоперационными изменениями — отеками мягких тканей, изменением их окраски и уплотнением.

В 1978 г. Т. Recs представил результаты ринопластик, произведенных у пациентов старшей возрастной группы, у которых преобладают социально-психологические мотивы обращения к врачу, поэтому необходим особенно тщательный отбор пациентов для операции. Сами по себе возрастные изменения тканей неблагоприятны для получения хороших результатов операции: а) малоэластичная, утолщенная, дегидратированная кожа с низкой способностью покрывать реконструируемый костно-хрящевой каркас носа; б) кальцификация хрящей носа, затрудняющая их коррекцию; в) истончение костей носа, возможность фрагментации при остеотомии.

Тип лица и его размеры, общая конституция пациента могут служить определяющими факторами при планировании операций. Для пациентов небольшого роста с круглым лицом более приемлем небольшой вздернутый нос, для крупных высоких пациентов — крупный нос. При сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие гемофилии и других причин носовых кровотечений, а также вазомоторных нарушений.

Особому анализу подвергают анатомические особенности лица: степень утолщения костей носа, выраженность надпереносья, строение перегородки и кожи и др. Напри­мер, чрезмерно утолщенный хрящ перегородки как следствие травмы или врожденная анатомическая особенность будет препятствовать эффективному сужению боковых скатов пирамиды носа. Утолщенная кожа носа (особенно в области кончика) почти всегда является противопоказанием к проведению операции, так как не позволяет выявить хрящевую и костную структуру носа.

Обязательным является осмотр полости носа, при котором необходимо обращать внимание на состояние слизистой оболочки, размер раковин, положение перегородки. Желательно оценить функцию обоняния, чтобы не допустить ошибок, когда пациент в послеоперационном периоде будет ставить хирургу в вину нарушение функционального состояния носа. План предполагаемой коррекции носа в общих чертах должен быть обсужден с пациентом. Его следует информировать о расположении операционных разрезов, основных этапах вмешательства, о типе повязки и времени ее ношения, об отеках и кровоизлияниях и сроках их существования и т. п.

Многих пациентов интересует форма носа после операции. В этом основным подспорьем в работе хирурга служат фотография пациента, зеркало и рисунки, которые делает сам пациент или хирург. Лицо пациента можно повернуть под некоторым утлом к зеркалу так, чтобы боковым зрением он мог увидеть свое отражение. В это время хирург показывает ему будущую «новую» форму, придавливая пальцем кончик носа, перемещая его кверху или «отсекая» избыток ткани на спинке носа. Ценность этого часто применяемого на практике приема очень небольшая, так как пациент получает очень приблизительное общее представление о цели ринопластики и быстро забывает о том, что ему показывал врач. Если хирург владеет техникой рисунка, то он может с достаточной точностью показать пациенту исходную и предполагаемую форму носа, однако и здесь трудно поручиться за правильность информации.

Фотография пациента является единственно целесообразным объектом при планировании операции вместе с пациентом и единственным объективным тестом при оценке эффективности проведенного лечения. Фотография, выполненная в крупном масштабе на пленке, позволяет хирургу показывать в присутствии пациента рисунок нового контура носа на этой же пленке или стекле и стирать эти линии, если они чем-то не устраивают беседующих.

Фотографирование пациента производят в трех проекциях; фас, профиль и с поднятым подбородком. При необходимости (искривления спинки носа и др.) используют также поворот на 3Д- При анализе фотографии или осмотре с помощью зеркала хирург должен выявить и продемонстрировать пациенту асимметрии, которые могут быть выражены в области основания крыльев, на стенках носа, кончике. Пациенты должны знать о существовании таких асимметрий, чтобы впоследствии они не расценили их как следствие произведенной операции.

Фотографирование можно производить, используя интерференцию света — пропускание его через специальную сетку, дающую на поверхности лица тени в виде муаровой ленты [Kaplan M, 1978]. Подсчет ширины ленты четко выявляет асимметрии в области носа.

Следует остановиться на анализе с помощью электронно вычислительной машины (ЭВМ). Речь идет о моделировании под контролем глаза с использованием ЭВМ, в которую вводят специальный шаговый взвешенно-группо вой алгоритм. При заданном количестве ступеней измерения и смещении на известный шаг (например, 2 мм) ЭВМ начинает преобразовывать «эталонную» поверхность (фо тографию пациента) целиком или ее отдельные участки. Процесс выполняется машиной автоматически, а результат может быть прослежен визуально на экране дисплея Таким путем на ЭВМ могут быть смоделированы различные изменения лица: мимические, пластические, возрастные. Хирург и пациент могут зрительно представить и обсудить не только будущую форму носа, но и метрическую степень необходимых поправок, сравнить получен­ный послеоперационный результат с выбранным ранее «образцом». Независимо от способа проведения анализа деформации пациенту необходимо сообщить о том, что избранный вариант является лишь общим «образцом» и хирург не может гарантировать, что он будет с абсолютной точностью воспроизведен во время самой операции.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ В РИНОПЛАСТИКЕ

Оперативные доступы в косметической ринопластике делят на две большие группы — наружные и внутренние (эндоназальные). Сначала производили наружные разрезы у основания носа или на спинке, а затем на коже самого кончика носа. Наружные разрезы позволяют широко обнажать структурные образования носа, производить их коррекцию под контролем зрения на большом пространстве.

Хотя послеоперационный рубец при наружном доступе практически малозаметен, пациенты с неустойчивой психикой часто бывают неудовлетворены. В наших наблюдениях отмечено, что использование наружных доступов приводит к более выраженному по величине и длительности послеоперационному отеку тканей носа. Вероятно, это связано с большей травмой сосудов, питающих концевой отдел носа. Тем не менее этот разрез применяли многие хирурги и до сих пор некоторые авторы считают его доступом выбора [Рауэр А. Э., Михельсон Н. М., 1940; Шмелев А. С., 1973; Baker М., 1953; Kleine E., 1955, и др.].

Следует отметить, что послеоперационная контракция подкожного рубца при наружных доступах в области кончика носа делает его более плоским или, иногда, закругляет. Не отрицая полностью определенных преимуществ наружных разрезов, мы признаем целесообразность их использования при определенных деформациях носа, асимметриях кончика носа или явных избытках кожи, возникающих при укорочении носа.

Внутренние (эндоназальные) доступы применяют в настоящее время для коррекции не только концевого, но и Других отделов носа (рис, 10). Передний эндоназальный разрез идет почти сразу же за краем ноздри и вдоль него. Через этот разрез труднее выделить крыльный хрящ, так как для этого необходимо разделить плотные фиброзные сращения между кожей и слизистой оболочкой. При этом также может травмироваться нижний край боковых ножек крыльных хрящей, что ведет в послеоперационном периоде к деформациям крыла [Cohen S., 1956]. При не­обходимости выведения в рану крыльного хряща целиком обязательно производят передний разрез. Передние доступы разные авторы до сих пор используют как при первичных, так и при повторных вмешательствах [Aufricht G , 1943; Goldman G., 1953; Dufourmentel L., 1957; Denecke H., 1964; Faivre J., 1975]. Против применения переднего доступа при первичной косметической ринопластике высказались многие ведущие хирурги-пластики, обсуждавшие этот вопрос на Международном симпозиуме в 1975 г.

Средний (чрезхрящевой) внутренний разрез проводят приблизительно по середине боковой ножки крыльного хряща. Этот доступ очень популярен, его используют при большинстве операций на кончике носа вследствие того, что он позволяет легко производить коррекцию как хрящей, так и костной пирамидки носа.

Задний (межхрящевой) разрез проводят по верхнему краю боковой ножки большого крыльного хряща между ним и нижним краем верхнего бокового хряща. Он позволяет наиболее близко подойти к костному отделу носа, но коррекция крыльных хрящей становится возможной с помощью эверсионной (обратной) техники [Sommer W, 1955]. Иногда используют комбинации среднего и заднего доступов, которые соединяются в области арок в виде рамки или под углом.

Промежуточный (трансфиксационный) разрез идет между нижним краем перегородочного хряща и верхним краем медиальных ножек по фиброзной мембране. Его ис­пользуют во всех случаях укорочения носа с резекцией перегородки и укорочения колумеллы при большом ее провисании [Крупович Г. Л., Кускова Н. А, 1965; Safi-an J., 1956; Lipsett E., 1959; Trauner R., 1960]. Доступ может быть полным, когда разрез проводят до основания колумеллы, или неполным, если обнажают только часть дистального отдела перегородочного хряща. По мнению Т. Rces (1973),промежуточный полный доступ хорошо мобилизует кончик носа, при тупом носогубном угле, когда нежелательно смещение кверху кончика носа, лучше применять неполный разрез. Теоретически контрактура рубца после применения промежуточного доступа может привести к смещению кончика носа вниз, хотя практически это трудно доказать.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ КОСМЕТИЧЕСКОЙ РИНОПЛАТИКИ

Наиболее частыми задачами косметической ринопла­стики является: выравнивание спинки носа и сужение ее, укорочение, сужение и уменьшение высоты концевого от­дела носа. Эти основные этапы косметической ринопла­стики могут производиться в той или иной последователь­ности, все сразу или отдельно, но во всех случаях они взаимосвязаны.

ВЫПРЯМЛЕНИЕ, СУЖЕНИЕ И УМЕНЬШЕНИЕ ВЫСОТЫ СПИНКИ НОСА

Симметрично производят разрез слизистой оболочки носа с обеих сторон. Можно предварительно отметить кра­ской на коже границы крыльного хряща и предполагаемой резекции, а также произвести трассирование самого раз­реза прокалыванием через все слои крыла иглой, смочен­ной в краске [Cucin R., 1980]. Дальнейшую отслойку осу­ществляют также скальпелем на протяжении верхних бо­ковых хрящей. Как уже указывалось, отслойку необходи­мо производить как можно ближе к поверхности хрящей.

Вдоль края грушевидного отверстия скальпелем дела­ют насечку до ощущения костной поверхности. Далее от­слойку осуществляют поднадкостнично распатором. На бо­ковых скатах костной пирамидки носа отслойка несложна, но ближе к спине надкостница ощутимо истончается. Вследствие этого при переходе с одной стороны на дру­гую необходимо производить очень осторожные движения распатором. Сохранность надкостницы в области гребня спинки будет определять в отдаленном послеоперационном периоде состояние спинки носа — плавность перехода ее отделов один в другой, так как травмирование надкостни­цы и надхрящницы приводит к их гипертрофии [Пешко­ва Г., 1971]. Отслойку надкостницы продолжают у осно­вания костей носа, а затем переходят на носовой отро­сток верхней челюсти. Граница между ними ощущается как плавно вогнутый желоб. Отслойку производят вслепую и правильность ее определяют по весьма характерному ощущению костной поверхности (доскребывание).

Выравнивание спинки носа можно производить поэтап­но или одномоментно. При уменьшении высоты носа в не­сколько этапов сначала производят коррекцию хрящевой части [Diamond H., 1971]. По линии спинки с обеих сто­рон скальпелем рассекают слизистую оболочку и верхние боковые хрящи, отделяя их. После этого острыми ножницами или скальпелем иссекают необходимую полоску Пе­регородочного хряща и узкие полоски по переднему краю верхних боковых хрящей. Спинка носа после этого имеет два возвышения: в области горба и кончика носа. По мне­нию Н. Diamond, при поэтапном уменьшении высоты спин­ки носа хирургу легче определять линию спинки и произ­водить коррекцию концевого отдела.

Вторым этапом этой операции является удаление кост­ного горба с помощью остеотома. Поверхность спила обра­батывают мелким рашпилем. Костные опилки, обрывки надкостницы, кровяные сгустки удаляют маленькой ло­жечкой. Характерно, что для предупреждения утолщения тканей сразу же за кончиком носа, например вследствие сокращения кожи, необходимо линию спинки делать не­много вогнутой. Степень этой вогнутости тем больше, чем толще кожа носа [Millard D., 1973]. По мнению же J. Le­wis (1976), контур линии спинки носа у мужчин должен быть более прямым, чем у женщин.

Уменьшить высоту носа можно, удалив в одном блоке хрящи и кости. С этой целью применяют остеотом (доло­то) и пилку. В отношении использования того или иного инструмента среди хирургов идет спор, для которого име­ются существенные основания. Большинство авторов счи­тают, что пилка удобна для снятия больших костных гор­бов. Однако неопытному хирургу трудно контролировать уровень пропила и он обычно удаляет большее количество тканей, чем нужно. В результате образуется низкая вогну­тая спинка носа — «птичьей» формы [Cohen S., 1956; Re es Т., 1973; Millard D., 1976]. Пилка дает грубоватый про­пил со значительным разрушением костной ткани, а иногда и окружающих мягких тканей. В связи с этим остео­том предпочтительнее, так как он дает более тонкую и «чистую» линию перелома. Особенно удобно долото при небольших горбах, когда мобильность инструмента прояв­ляется лучше, чем во время спиливания. Необходим остео­том и в тех случаях, когда нужно вырубить высокий ко­рень носа (иногда для этого недостаточен эндоназальный разрез и приходится прибегать к небольшому наружному разрезу на коже переносья). Некоторые хирурги [Куско­ва Н. А., Федорова Л. И., 1980] предпочитают вначале подпиливать горб, а затем удалять его долотом.

Существует мнение [Millard D., 1973, 1976] о том, что после удаления горба необходимо произвести небольшую резекцию слизистой оболочки вдоль спинки носа, чтобы в дальнейшем в этой области не образовался утолщенный рубец, обусловливающий выбухание на спинке носа и яв­ляющийся причиной повторных оперативных вмеша­тельств. Даже в случаях, когда выполняют поверхностное удаление горба, следует развести в стороны боковые стен­ки носа для иссечения слизистой оболочки или провести срединную остеотомию [Rees Т., 1973].

Необходимость срединной остеотомии становится оче­видной при более глубоком ознакомлении с некоторыми анатомическими особенностями носа. Дело в том, что у но-солобного шва кости носа и перегородка составляют сплошной конгломерат. При широком корне носа боковая остеотомия не может привести к сужению носа. Срединная остеотомия, произведенная в этой области тонким прямым долотом, улучшает мобилизационные свойства бокового ската пирамидки носа и повышает эффективность боко­вой остеотомии.

Боковую остеотомию производят долотом. Очень удоб­ны долота с правой и левой кривизной. Долотом следует нащупать край грушевидного отверстия, сделать первый надлом перпендикулярно к нему, а затем постепенно по­ворачивать инструмент соответственно профилю боковой стенки. Крайне важным является при этом положение ли­нии остеотомии. Она должна идти достаточно низко, что­бы полностью отделить носовой отросток верхней челю­сти. Оставление части отростка приводит в дальнейшем к образованию ступенеобразной боковой стенки носа. На­правление линии остеотомии соответствует направлению линии, идущей от корня носа к его основанию. При ис­пользовании прямого долота делают последовательно не­сколько ударов по той же линии остеотомии (рис. 11).

Хотя некоторые авторы [Peterson R-, 1976] считают, что боковая остеотомия уже сама по себе сужает нос, этого явно недостаточно. Большим и указательным паль­цами сжимают спинку носа. При этом происходит над­лом костей и они сближаются. Следует избегать резких движений, чтобы не произошел перелом костной перего­родки носа. При правильном выполнении боковой остео­томии в сочетании со срединной остеотомией сужение спинки носа происходит без больших усилий. При доста­точно узком носе и расхождении костей преимущественно У грушевидного отверстия можно применить частичную остеотомию, но и в этих случаях необходим надлом ко­стей.

Выполнение остеотомии в области корня носа имеет некоторые особенности [Converse J., 1977]: 1) сужение

корня носа не во всех случаях ринопластики желательно, так как при этом зрительно может увеличиваться рас­стояние между глазами; 2) послеоперационные кровопод­теки будут меньше, если линия остеотомии проходит вы­ше соединения кожи носа и век.

Удаление костной спинки или горба только одним раш­пилем нецелесообразно. Следует долотом снять очень уз­кую полоску ткани, а потом это место зачистить рашпи­лем. Такой прием получил название «декортикация горба» [Rees Т., 1973]. Б результате применения этой про­цедуры образуется более гладкая поверхность спинки но­са, чем при действии только рашпилем, когда происходит более грубая травма, а также остаются опилки и размоз­женные ткани, которые не всегда можно полностью уда­лить и которые служат местом окостенения, разрастания грануляций и т. п.

По данным I. Pitanguy (1980), долотом следует поль­зоваться только при необходимости удаления полоски спинки носа высотой более 5 мм, а в остальных случаях хорошие результаты дает обработка спинки рашпилями различных размеров и с различным направлением зубцов на рабочей поверхности.

После удаления горба в области верхних боковых хря­щей отмечается их небольшое сползание. Необходимо со­единить эти хрящи на уровне хряща перегородки, так как в противном случае он выступает под кожей, а весь скат носа оказывается ниже профильной линии перегородки. К недостаткам удаления горба долотом относятся расши­рение спинки носа уменьшением ее высоты, вазомоторные нарушения и невралгические боли [Cottle M., 1954]. Есть сведения о том, что понижение высоты спинки носа обус­ловливает расслабление век.

Из хирургических способов сохранения целости спинки носа следует остановиться на предложении Т, Skoog (1974), суть которого заключается в том, что после удаления гор­ба его несколько уменьшают и вновь укладывают на спинку носа после двусторонней боковой остеотомии. Уда­ление части спинки носа превращает ее треугольное сече­ние в трапециевидное. В результате сужения костей носа восстанавливается его треугольная форма, но он стано­вится меньше по высоте. Здесь кроется одна из ошибок начинающих хирургов, ориентирующихся на основание горба как линию будущей спинки носа. Удаление горба носа всегда следует производить немного выше линии его основания, и чем шире горб, тем меньшую часть его сле­дует удалять. Данный факт необходимо учитывать до уда­ления горба и проведения остеотомии, потому что после нее вследствие подвижности костей уменьшение спинки носа крайне затруднительно и возможно лишь теоретиче­ски. Увеличение спинки носа за счет имплантации други­ми тканями (или моделированного горба) выполнить лег­че, но это свидетельствует о плохом планировании опера­ции и является уже мероприятием по исправлению собственной ошибки хирурга.

При обследовании большого числа пациентов после удаления горба носа долотом показано [Сибилева К- Ф., 1969], что часто отмечается нарушение дыхательной функ­ции носа и снижение остроты обоняния вследствие удале­ния слизистой оболочки вдоль спинки. Кроме того, часто наблюдаются неровная спинка носа и асимметрии, обус­ловленные неправильно развившейся костной мозолью.

Одним из методов предупреждения этих осложнений является операция Руденко, которую успешно применяют в нашей стране. В основу ее положен принцип уменьшения высоты носа за счет его общего снижения без наруше­ния основных анатомических взаимоотношений. Подобные операции производили Lathrop (цит. по Э. Зйтнеру, 1936), M. Cottle (1954), L. Ribeiro (1977), которые уменьшали высоту спинки носа, удаляя клиновидные участки из об­ласти боковых скатов носа и перегородки. Следует отме-

тить, что при этом затруднительно симметричное удаление одинаковых по величине костных участков, сами операции травматичны и трудно выполнимы технически, вследствие чего они не нашли широкого применения.

Вдавление носа по Руденко начинают с промежуточ­ного разреза, из которого производят поднадхрящичную от­слойку хряща перегородки с одной стороны. Затем, отсту­пя 0,5 см от свода носа, двумя разрезами хряща до сли­зистой оболочки другой стороны иссекают горизонтальную хрящевую полоску. Ширина ее определяется необходимой величиной уменьшения высоты спинки и обычно составля­ет ОД—2 см (чаще 0,4—0,6 см). В редких случаях при чрезмерном развитии костной перегородки необходимо произвести ее частичную резекцию (рис. 12). Затем мы выполняем остеотомию с помощью изогнутых долот для получения единого блока, который раскачиваем пальцами и вдавливаем в верхнюю челюсть так, чтобы сомкнулись края дефекта в перегородке, а пирамидка носа сместилась под основания лобных отростков верхней челюсти.

Этот способ более анатомичен, поскольку сохраняется связь между отделами спинки носа. Врожденные пологие и даже достаточно выраженные горбы при вдавлении спинки носа распрямляются наподобие дуги лука, лишен­ной стягивания в конечных точках. Травматические гор­бы, особенно при наличии деформированной перегородки, не подлежат такой коррекции, их следует удалять спосо­бами, описанными выше.

После удаления спинки носа обычно переходят к кор­рекции перегородки и концевого отдела носа. Однако прежде чем перейти к описанию техники коррекции хря­щей носа, остановимся на последовательности применения уже описанных приемов. Некоторые авторы считают, что вначале следует производить уменьшение высоты и сужение костной пирамидки носа [Пешкова Г., 1971; Шме­лев А. С., 1973; Sommcr W., 1955; Busse G., 1965; Rees Т., 1973; Safian J, 1976]. Другие хирурги полагают, что вна­чале необходимо осуществить коррекцию концевого отдела как труднее выполнимое вмешательство [Lewis J., 1976; Peck J., 1976; Peterson R., 1976; Hinderer K-, 1978].. Если укорочение носа проводят до уменьшения высоты спинки, то приходится удалять меньше костной ткани [Lipsett Е., 1959]. Эти концепции начинают приобретать все больше сторонников, что отражается на технике современной ри­нопластики. Как справедливо указывает Т. Rees (1973), «сегодня наши горбы удаляются более консервативно, чем прежде». Следует считать обоснованным предложение D. Millard (1973) заканчивать ринопластику коррекцией костного отдела потому, что необходимо уменьшить пери­од времени между костной коррекцией и наложением по­вязки, что в свою очередь уменьшает выраженность экхи-мозов и отек тканей лица. Все более широко при неболь­ших и умеренных горбах используют рашпиль. Наконец, существует и примиренческая тактика, заключающаяся в том, что при выраженных горбах их следует устранять в первую очередь, при небольших вначале корригировать хрящи носа.

Укорочение носа

Укорочение носа можно производить в основном путем резекции дистального отдела перегородочного хряща либо укорочения боковой хрящевой стенки носа, которую, как известно, составляют верхние и нижние (крыльные) бо­ковые хрящи. В литературе описано много методик укоро­чения хряща перегородки [Михельсон Н. М., 1962; Con­verse J., 1940; Safian J., 1956; Trauner R., 1960, и др.]. Принцип, лежащий в основе этих методик, прост: для сме­щения кончика носа кверху необходимо пространство ме­жду нормальными анатомическими образованиями, кото­рое и заполняется смещающимся кончиком носа. Наибо­лее просто такой «дефект» непрерывности восполнить за счет перегородки. После проведения промежуточного раз­реза, обнажающего дистальный отдел перегородочного хряща, его частично резецируют вместе со слизистой обо­лочкой. Величина этой полоски колеблется в широких пре­делах и определяется индивидуально в каждом конкрет­ном случае (см. рис. 4—10).

По данным J. Converse (1979), при резекции дисталь­ного отдела перегородочного хряща изменяется положением кончика носа — он приподнимается кверху. Это особенно заметно при смещениях концевого отдела носа за счет сильных депрессоров губы, чрезмерного развития ости верхней челюсти или гипертрофии дистального отдела хря­ща перегородки. Одновременно при этом удлиняется ко-лумелла и четче выявляются деформации спинки и кон­чика носа.

Следует отметить, что чрезмерная резекция дисталь-ной части перегородочного хряща в послеоперационном пе­риоде приводит к тому, что колумелла втягивается. Кроме того, концевой отдел в этом случае лишается достаточной опоры, т. е. происходит свисание кончика носа, трудно устранимое при повторной коррекции. Вряд ли следует рекомендовать во всех случаях укорочения носа резекцию перегородочного хряща; скорее применение этого приема оправданно лишь при истинной гипертрофии хряща, кото­рая встречается не так уж часто. В большинстве же слу­чаев при укорочении носа небольшого «нанизывания» кон­чика носа на хрящ перегородки после расслоения меди­альных ножек вполне достаточно.

Вариант резекции перегородочного хряща на более вы­соком уровне предложили М. Parkes и Н. Brennan (1970). При этом сохраняется связь между перегородочным хря­щом и крыльными хрящами. Однако J. Safian (1976) счи­тает, что при таком способе может деформироваться спин­ка носа. G. Peck (1976) предложил резекцию хряща пере­городки с оставлением выступа, который не позволяет ко-лумелле втягиваться (рис. 13).

Очень важные соотношения между хрящом перегород­ки, медиальными ножками крыльных хрящей и остью верхней челюсти сохраняются только при высоком (не­полном) промежуточном разрезе [Webster R., 1973]. Все авторы единодушно считают, что только при гипертрофии ости, когда она обусловливает выбухание колумеллы, и при короткой верхней губе, не закрывающей зубы, удале­ние ости необходимо. При резекции хряща перегородки вместе с горбом может меняться положение верхней губы. Чрезмерное укорочение носа может привести и к значительному расслаблению верхней губы, которая про­висает в виде портьеры над зубами, особенно при удале­нии и ости верхней челюсти [Rees Т., 1973].

Для укорочения носа часто предлагают производить резекцию части верхних боковых хрящей. По Т. Rees (1973), при укорочении кончика носа иссечение произво­дят в виде угла, открытого к перегородке носа, при остав­лении кончика носа на месте —в виде угла, открытого книзу, к носовой ости. То же предлагают М, Parkcs и Н. Brennan (1970).

Мы стараемся избегать коррекции верхних боковых хрящей на том основании, что рубцовая деформация в этой области может привести к нарушению носового ды­хания. Как указывалось выше, верхние боковые хрящи подвижны и даже легкое сдавливание их снаружи пальца­ми сразу же вызывает затруднение прохождению возду­ха. Тем не менее теоретически коррекция этих хрящей обоснованна в тех случаях, когда для укорочения носа недостаточно резекции хряща перегородки и боковых от­делов крыльных хрящей. Для сохранения правильных со­отношений между хрящом перегородки и верхними боко­выми хрящами К- Hinderer (1978) предлагает резециро­вать боковые хрящи на ту же величину, что и хрящ пере­городки.

Некоторые методики предусматривают проведение до­полнительной коррекции крыльных хрящей с резекцией их верхнего края и сближением оставшихся хрящей с верхними боковыми. Размеры иссечения хряща и форма удаляемого участка зависят от конкретных задач, при этом допускается смещение крыльев носа не только кверху, но и к средней линии, когда они как бы прижи­маются друг к другу. Следует лишь добавить, что такое укорочение за счет крыльных хрящей может изменить крыльно-перегородочный угол, о чем мы уже говорили. Кроме того, следствием этого являются провисание колу­меллы и обнажение перегородки.

Выбухание кожной перегородки носа можно устранить несколькими способами: непрямым — за счет укорочения дистального отдела перегородочного хряща, прямым — путем иссечения части медиальных ножек больших крыль-ных хрящей с прилегающей кожей, а иногда — целиком всех медиальных ножек [Armstrong D., 1980].

Укорочения носа в ряде случаев можно добиться пу­тем выдвижения кпереди колумеллы. Для этого между ножками или перед остью верхней челюсти вводят раз­личные материалы в виде столбиков — стропил, фигурных вкладышей и т. п. Часть этих материалов может подвер­гаться абсорбции, в результате чего происходят повтор­ные деформации или создаются определенные неудобства для пациента при смехе, еде, разговоре. С этих позиций заслуживает внимания предложение К. Hinderer (1978) выделять изогнутые нижние части медиальных ножек больших крыльных хрящей, сшивать их и устанавливать впереди ости верхней челюсти, что позволяет не только удлинить колумеллу, но и увеличить носогубной угол с 75 до 95°.

Уменьшение концевого отдела носа

В основе операций на хрящах концевого отдела носа лежат два основных принципа [Converse J., 1977]: а) ре­зекция хрящей для уменьшения размеров кончика носа и улучшения его формы; б) ослабление связи между меди­альными и латеральными отделами больших крыльных хрящей для создания нового положения хрящей и улуч­шения формы носа. Коррекции концевого отдела носа всегда осуществляют путем резекции больших крыльных хрящей, которые являются трехмерным образованием, по­зволяющим уменьшать концевой отдел носа во всех на­правлениях. Эти частичные резекции хряща производят поперек, в виде треугольников, комбинированных фигур и др.

Отношение к крыльным хрящам различно у разных авторов. Существует много доводов в пользу того, что следует полностью сохранять эти анатомические образова­ния или производить только рассечения либо очень неболь­шие резекции [Мессина В. М., 1958; Fomon $., 1960; De-necke H., Meyer R., 1964; Rees Т., 1973, и др.]. Однако встречаются и предложения полностью удалять латераль­ные отделы крыльных хрящей [Пакович Г. И., 1961; Ку­скова Н. А., 1980] или создавать необычное расположение хрящей, не встречающееся в природе, но способствующее, по мнению авторов, лучшему удержанию кончика носа от свисания после операции. В частности предлагают отсе­кать латеральные ножки крыльных хрящей и переносить их на спинку носа, помещая над верхними боковыми хря­щами [Converse J., 1940; Fomon S., 1955] или подшивая к медиальным ножкам крестообразно [Шмелев А. С., 1973]. К последнему предложению следует относиться очень осторожно, так как в этих случаях нарушаются есте­ственные анатомические взаимоотношения и условия пра­вильного распределения упругих сил хрящевой ткани. Не случайно, что при полном удалении латеральных ножек крыльных хрящей возникают предпосылки для развития «клапанного» носа, а свисание кончика носа с хрящами, перенесенными на спинку носа, усугубляет картину «клю­ва попугая» сливообразным утолщением [Сибилева К. Ф-, 1969; Шмелев А. С., 1973; Lore J., 1970, и др.].

Коррекция концевого отдела носа представляет наибо­лее трудный этап косметической ринопластики, требующий особой осторожности при манипуляциях на хряще. Боль­шинство авторов считают обязательным удалять значи­тельную часть боковых отделов крыльных хрящей, кото­рые определяют форму и величину кончика носа. Положе­ние же кончика носа остается прежним, если производят только коррекцию хрящей без резекции перегородочного хряща [Safian J., 1976].

Коррекцию одного концевого отдела носа производят значительно реже, чем вмешательства на спинке. Часто во время операции на кончике носа выявляют высокую спин­ку, пологий горб, незаметные из-за удлиненного или вздер­нутого кончика носа. Целесообразно придавить пальцем верхнюю губу. Если при этом спинка носа выступает, а кончик носа опускается, то необходима полная коррекция (тест Ауфрихта).

Чрезмерное удаление крыльных хрящей приводит к сращению кожи со слизистой оболочкой с образованием плотного рубца. Кроме того, могут выявляться искривле­ния хряща перегородки, ранее прикрытые этими хрящами. Обширное или даже полное удаление боковых ножек боль­ших крыльных хрящей возможно при утолщенной коже либо при повторных вмешательствах в тех случаях, когда послеоперационные рубцы должны удерживать кончик но­са. Во всех остальных случаях для удержания крыльев носа необходимо оставлять полоску хряща около 2—3 мм шириной, которая служит рессорой крыла. Ряд хирургиче­ских методик предполагает сохранение этого пружинисто­го аппарата, который не удаляют, а лишь надсекают при

коррекциях [Fees Т., 1973; Aschley F., 1976]. Некоторые авторы [Millard D., 1973] считают, что для укрепления опорного аппарата кончика носа необходимо иссекать и слизистую оболочку пропорционально величине укороче­ния хрящей носа.

Утолщенная кожа скрывает рельеф кончика носа. Сама по себе утолщенная кожа не является противопоказанием к проведению операции в области носа, если учитывается количественная взаимосвязь между размером отслойки, со­кратимостью кожи и величиной полоски удаляемого хря­ща [Шмелев А. С., 1973; Rees Т., 1973, Safian J., 1976]. Явные избытки кожи, возникающие при уменьшении носа, могут быть устранены различными способами (рис. 14). О чрезвычайно важном моменте хирургической техники при коррекции концевого отдела носа сообщает Г. Пеш­кова (1971): выделение крыльного хряща необходимо про­изводить вместе с надхрящницей, так как при оставлении последней возможна регенерация хряща.

При коррекции концевого отдела носа следует помнить о том, что форма носа в своем окончательном виде опре­деляется не на операционном столе. Она формируется в позднем послеоперационном периоде как результат конт­ракции подкожных рубцов, перемещения крыльев носа и колумеллы [Webster R., 1973].

В заключении этого раздела приводим описание не­скольких оперативных способов коррекции деформаций концевого отдела носа, позволяющих хирургу видоизме­нять его в зависимости от конкретных задач.

Способ Йозефа, Производят чресхрящевой разрез под арками на кончике носа. Такой же разрез длиной 1—2 мм делают на внутренней поверхности самих арок. Ножница­ми отслаивают крыльные хрящи от кожи и слизистой обо­лочки. Участок хряща, подлежащий удалению, отсекают от окружающих тканей. От длинного разреза по направ­лению к меньшему иссекают треугольник хрящевой ткани со слизистой оболочкой в области арок крыльных хря­щей. При наложении швов на края ран и последующем рубцевании происходит ротация крыльев носа к средней линии и закрытие треугольных дефектов. Кончик носа при этой операции округляется больше, чем при других спо­собах (рис. 15).

Способ Конверса. Чресхрящевой разрез при этой опе­рации по форме напоминает хоккейную клюшку и начи­нается от точки, соответствующей наивысшему месту ар­ки, затем идет параллельно краю ноздри в латеральном направлении примерно на 1,5 см. От расположения начала этого разреза в области арок будет зависеть та или иная ширина кончика носа. Отслаивают слизистую оболочку на участке иссечения хряща и производят резекцию латераль­ных ножек крыльных хрящей. Эта техника может быть применена почти всегда для коррекции концевого отдела носа, за исключением тех случаев, когда имеется широкий и вздернутый нос или выраженный острый носогубный угол.

Способ Годдвина — Ауфрихта. Производят рассечение через хрящ в месте соединения наружных и внутренних ножек крыльных хрящей и два параллельных сечения


чресхрящевое (переднее) и межхрящевое (заднее). Таким образом выкраивают четырехугольный лоскут из слизи­стой оболочки и хряща. Этот лоскут отслаивают от под­лежащей кожи и из него по периферии выкраивают тре­угольные полоски хряща со слизистой оболочкой. Эта тех­ника обеспечивает широкий доступ к крыльным хрящам и сохраняет высокую выживаемость лоскутов, сохраняющих связь с подлежащей слизистой оболочкой, которая не от­деляется от хряща. Эта техника показана преимуществен­но при широких плоских кончиках носа с небольшой сте­пенью свисания.

Способ Пека. В арку вставляют какой-нибудь инстру­мент для определения высшей точки кончика носа, от ко­торой производят слизисто-хрящевой разрез: медиально — на 2—3 мм и латерально — до конца ножки, оставляя при вздернутых носах хрящевую полоску шириной 3 мм вдоль ноздри, а при нормальном носе — 6 мм. Особое внимание уделяют иссечению жировой ткани между ножками крыль-ных хрящей и арками. При утолщенном носе можно уда­лять соединение крыльного и верхнего бокового хрящей в боковых отделах. Операция показана при всех видах де­формаций концевого отдела носа (даже при утолщенной коже) и названа автором «скульптурной», (рис. 16, 17).



Уменьшение высоты концевого отдела носа

При определенных формах выстоящего кверху кончика носа становится необходимым уменьшение его высоты. Наиболее часто это осуществляют путем иссечения поло­сок хряща в области медиальных ножек больших крыль-ных хрящей [Эйтнер Э., 1936; Lipsett E., 1959; Faivre J., 1975; Aschley F., 1976; McCardy J., 1978]. V. Spina (1973) предлагал иссечение нижнего отдела ножек из низкого промежуточного разреза. По мнению J. Safian (1976), этот метод имеет большие преимущества по сравнению с другими способами укорочения медиальных ножек, так как не нарушает нормальной анатомии носа. Е. В. Свен-тицкий (1979) получил хорошие результаты при иссечении хрящей в виде клина с основанием, направленным к краю ноздри (рис. 18).

Одним из лучших способов уменьшения высоты кон­чика носа является операция Липсетта. Техника опера­ции; производят передний и межхрящевой разрезы, соеди­няют их поперечным сечением ниже соединения латераль­ных и медиальных ножек крыльных хрящей. Слизисто-хрящевой лоскут отделяют от кожи и выводят наружу в рану. На его поверхности делают насечки хряща, сохра­няя слизистую оболочку. Из медиальных ножек хрящей иссекают небольшие полоски хряща со слизистой оболоч­кой. Применение такой техники позволяет одномоментно произвести моделирование кончика носа и уменьшить его высоту, поэтому операция Липсетта показана особенно при заостренных вздернутых кончиках носа. При необхо­димости произвести сужение концевого отдела дополни­тельно осуществляют частичную резекцию боковых отде­лов крыльных хрящей.


Свисающий кончик носа

Для коррекции свисающего кончика носа требуется иная техника, чем при обычном укорочении носа. На сви-сание кончика носа влияют: форма крыльных хрящей, от­ношение перегородочного угла к большим крыльным хря­щам, высота спинки носа, форма дистального отдела хря­ща перегородки и ости верхней челюсти, длина и форма верхней челюсти, зубов и верхней губы.

При средней степени выраженности свисания кончика носа можно разъединять медиальные ножки больших крыльных хрящей и насаживать кончик на хрящ перего­родки. В этом положении медиальные ножки прошивают матрацным швом. Укорочение самого же перегородочного хряща следует производить очень осторожно.

В выраженном свисании кончика носа следует произ­водить укорочение всей боковой стенки носа — верхних и нижних боковых хрящей и хряща перегородки носа. При этом следует сохранять дистальный отдел хряща перего­родки и носовую ость верхней челюсти. Избытки слизи­стой оболочки по краю разреза должны быть также эко­номно иссечены. Применение этой техники опытным хи­рургом, несмотря на ряд отклонений от обычных приемов косметической ринопластики, дает хорошие результаты [Rees Т., 1973].

Коррекция основания крыльев носа и края ноздрей

При выполнении косметической ринопластики особое внимание следует обращать на ширину основания крыль­ев носа и толщину края ноздрей. Как указывалось выше, уплощение крыльев носа с расширением их является ра­совым признаком некоторых этнических групп. Расшире­ние основания носа может наблюдаться также при не­правильном рубцевании слизистой оболочки носа и зна­чительном развитии лицевых мышц.

Во время операций при ослаблении костной и хряще­вой опоры носа (чрезмерное удаление крыльных хрящей и спинки носа) происходит увеличение поперечного размера носа, а также отмечается свисание избытка кожи носа над краем ноздри. В связи с этим правильным следует счи­тать вывод R. Pool (1973) о том, что расширение носа бывает менее выраженным, если высоту концевого отдела уменьшают главным образом путем резекции медиальных ножек крыльных хрящей, т. е. сохраняют связь хрящей с кожей в латеральных отделах. По D. Millard (I965), резекция основания крыльев носа показана 90% пациен­там, которым производят ринопластику, но Т. Rees (1973) считает эту цифру завышенной и утверждает, что в этой процедуре нуждаются 15—20% пациентов.

Расширение основания крыльев носа можно определить до операции, когда отмечается выступание основания кры­ла носа кнаружи за вертикальную линию, опущенную из внутреннего угла глаза, или на операционном столе, по­сле ринопластики. Выполнение только резекции основания крыльев носа без вмешательств на других отделах носа позволяет значительно уменьшить высоту стояния кончика носа по отношению ко всему носу.

Если до операции или во время нее точно не установ­лена необходимость в коррекции основания крыльев носа, то можно отказаться от нее и выполнить через несколько недель [Rees Т., 1973].

Коррекцию основания крыльев носа можно произвести с помощью одного из известных способов (рис. 19). Для уменьшения наружной поверхности ноздри более приемлем способ Вайра, а внутренней поверхности — способы Иозе-фа, Селтцера, Шихэна, Конверса, Милларда. Следует от­метить, что способ Милларда позволяет одновременно уменьшить ширину основания крыльев и сузить ноздри. Позднее, в 1980 г., автор модифицировал свой метод и получил лучший общий косметический эффект. Он вы­краивает треугольные лоскуты между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизирует их и сшивает вместе в тоннеле у основания колумеллы. Тем самым одновремен­но с уменьшением ширины основания крыльев происходит утолщение и выбухание нижнего отдела колумеллы, что эстетически более приемлемо при широких носах с втяже-нием кожной перегородки носа.

При подобных операциях следует стремиться к тому, чтобы послеоперационный рубец располагался вертикаль­но по дну носа, но это невозможно при коррекции замет­ного выбухания крыла или выраженного выстояния кончи­ка носа, и в этих случаях разрез производят по основанию крыла кнаружи, т. е. в области, неблагоприятной для хо­рошего заживления раны из-за большого содержания в коже потовых и сальных желез.

При резекции основания крыльев носа очень важно со­блюдать симметрию формы ноздрей. Для предотвращения ошибок при этом R. Pool (1973) предложил после нанесе­ния разреза по дну носа длиной в 3—4 мм крючком под-

тягивать край ноздри кнутри до тех пор, пока она не ста­нет овальной, а затем иссекать избыток ткани у края ноздри.

Во всех случаях, когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном (естественном) нави-сании края ноздри, толстом крае ноздри можно произве­сти ее коррекцию. Она заключается в иссечении полоски ткани вдоль нависания в виде клина. При этом следует обращать внимание на то, чтобы линия роста волос в преддверии носа не выворачивалась и не подходила близко к краю ноздри.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Тканевая реакция на операцию в области носа выра­жается в инфильтрации, изменении окраски кожи, расши­рении кожных сосудов и т. п. Эти проявления могут пред­определять характер рубцевания, влиять на темп рассасы­вания костных мозолей. Вовлечение в процесс мягких тканей носа может привести к деформациям, требующим по­вторных вмешательств. Уменьшения этой тканевой реак­ции можно добиться аккуратной отслойкой кожи, хрящей и слизистой оболочки полости носа, применением ауто- и алломатериалов для заполнения пустых пространств под кожей и осторожной резекцией крыльных хрящей [Co­hen S., 1956; Jost J., 1975; Des Prez J., Kiehn C., 1975, и др.]. Необходимо отметить, что тканевая реакция в об­ласти носа усиливается при применении кетгута, который используют для внутренних швов.

Покой в течение 2—3 дней, прикладывание пузырей со льдом, прием лекарств, укрепляющих сосудистую стенку, применение физиотерапевтических процедур (УВЧ-тера­пия и др.) способствуют уменьшению послеоперационных отеков. Следует указать на умеренность в применении жесткой повязки; сдавление ею отечных тканей носа мо­жет способствовать увеличению отеков и приводить даже к некрозам кожи.

Для ликвидации «мертвого пространства» между сли­зистой оболочкой и кожей и уменьшения кровоточивости в течение 2 дней мы тампонируем полость носа марлевы­ми тампонами, увлажненными линиментом синтомицина. Для уменьшения отечности слизистой оболочки и улучше­ния носового дыхания рекомендуем закапывание в нос сосудосуживающих средств (растворы нафтизина, санори на, эфедрина), но лучше пользоваться косточковыми (персиковое, абрикосовое) или растительными маслами. Масляные растворы хорошо смазывают слизистую обо­лочку носа, облегчают отделение корочек, которые особен­но интенсивно образуются на сухом воздухе. В связи с этим необходимо увлажнять воздух в помещении, где на­ходится пациент, с помощью специальных бытовых увлаж­нителей воздуха или помещая банки с водой под шкаф и кровать [Rees Т., 1973],

Отечность носа может сохраняться в течение 6—8 мес, но у некоторых людей уплотнение тканей наблюдается да­же через год. Стабилизацию процесса восстановления от­мечает сам пациент: нос перестает отекать в сырую пого­ду. Кровоподтеки вокруг носа обычно наблюдаются в тече­ние 2—4 нед и самостоятельно проходят. У людей с тем­ной кожей продукты распада крови долго сохраняются, особенно вокруг глаз. Более быстрому рассасыванию кро­воподтеков способствуют отбеливающие маски с перекисью водорода и бодягой, гепариновая мазь и т. п.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее грозным осложнением ближайшего после­операционного периода является кровотечение. Оно может отмечаться как в первые часы после операции, так и в более поздние сроки (на 10—14-й день). Причинами кровотечения могут быть нарушения механизма свертыва­ния крови, резкие подъемы кровяного давления (напряже­ния при движениях), местные смещения тампонов на ра­невой поверхности слизистой оболочки полости носа и др. Клиническая картина кровотечения из носа довольно чет­кая: промокание повязки кровью, заглатывание крови, истечение крови в виде струйки из-под повязки. Диагноз очевиден, что позволяет рано предпринять необходимые меры и предотвратить развитие у пациента нарушений общего характера в виде коллапса, шока и т. п.

Обычно при обследовании устанавливают, что крово­течение идет из наружных разрезов. В этих случаях не­обходимо произвести плотную тампонаду полости носа. Хорошие результаты дают наложение марлевых валиков, которые укладывают поверх коллоднйной повязки по ска­там носа и фиксируют полосками пластыря.

При кровотечениях из полости носа источник кровоте­чения обнаруживают редко. Наиболее рациональным ме­роприятием следует считать качественно проведенную пе-реднюю и заднюю тампонаду, техникой которой хирург-косметолог должен владеть в совершенстве. По показаниям проводят обычные мероприятия по ликвидации крово­течений: строгий постельный режим, холод местно, пере­ливания крови и кровезаменителей, контроль за показа­телями периферического кровообращения и др.

В позднем послеоперационном периоде наиболее часты кровотечения при удалении корочек из полости носа. В связи с этим пациентам рекомендуют закапывать мас­ляные растворы или смазывать ими слизистую оболочку, чтобы отторжение корочек происходило менее травма­тично.

Другим послеоперационным осложнением является подкожная гематома. Ее диагностирование из-за повязки не всегда своевременно, иногда ее обнаруживают на 10—11-й день, после удаления повязки. В первые дни после операции следует обращать внимание на чрезмерно выраженную отечность век, по боковым скатам носа, на провисание слизистой оболочки носа при смене или уда­лении тампонов. Ограниченные гематомы представляют собой припухлости с флюктуацией в центре. Чаще они располагаются по скатам носа, но иногда образуются у корня.

При обнаружении гематомы следует сделать надрез скальпелем со стороны слизистой оболочки и зондом прой­ти в полость гематомы, а затем выдавить ее содержимое пальцем. Эта манипуляция в первые дни после операции опасна тем, что можно легко сместить фрагменты костей носа и вызвать новое кровотечение. Целесообразно ввести тонкую резиновую полоску для дренирования гематомы. Необходимо наложить новую коллодийную повязку (если первая удалена) или марлевые валики по скатам носа. Очень редко приходится делать кожные разрезы над гема­томами для их ликвидации.

Следствием нераспознанных гематом может быть н а-гноение. При этом инфильтрация тканей по скатам и у корня носа становится выраженной, плотной, отмечают­ся гиперемия покровов, повышение температуры тела, чув­ство распирания в области носа или боль. При нагноении пытаются опорожнить полость с гноем по типу гематом, ввести дренаж, по которому проводят орошение полости дезинфицирующими растворами (фурацилин, перекись во­дорода, антибиотики). Целесообразно проведение наруж­ных разрезов — контрапертур. Обязательны физиотерапев­тические процедуры и внутримышечное или пероральное введение антибиотиков после определения чувствительно­сти к ним организма.

При чрезмерном сдавлении отекающих мягких тканей носа повязками (особенно с металлическими прокладками) на коже носа могут возникать некрозы различной про­тяженности и глубины. На кончике носа их профилакти­кой является отодвигание краев повязки уже на следую­щий день после операции. При раннем выявлении некро­зов кожи повязку снимают и проводят лечение раневой поверхности с применением физиотерапии и мазевых по­вязок. Образующийся изредка рубец на месте некроза требует соответствующей коррекции (дермабразия, иссе­чение и др.).

В связи с изложенным выше представляют интерес не­которые соображения, высказанные в печати относительно повязок после косметической ринопластики. J. Joseph (1931) считал, что на кожу носа не следует оказывать ни­какого давления и что плотные повязки можно использо­вать только через неделю или 10 дней. J. Safian (1976) также рекомендует для предотвращения развития гематомьт только в течение 48 ч удерживать марлевую повязку с небольшим давлением. Многие хирурги за рубежом по­сле ринопластики используют мягкие пластырные повязки и даже не всегда тампонируют полость носа. Есть опре­деленная логичность в этих рассуждениях, покольку пре­дупреждение развития гематомы с помощью повязки не­обходимо только в первые дни после операции. Придавать эке повязке функции удержания узкой спинки носа или концевого отдела будет ошибкой. Если во время операции не созданы условия для сужения носа, то никакая повязка, которую применяют в течение 10—12 дней, не сможет по­высить эффект операции. Об этом прежде всего свидетель­ствуют повторные деформации, выявляемые значительно позже и часто имеющие причинную связь с техникой вме­шательства.

ПОВТОРНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ НОСА

Повторные деформации носа (5,75%, по данным I. Pi-tanguy, 1978) различны по своему происхождению, выра­женности и локализации, но независимо от этого почти всегда требуют оперативных вмешательств.

Ступенчатые скаты в области костного отдела обуслов­лены высокой линией остеотомии и выступанием осно­вания носового отростка- верхней челюсти.

Расхождение спинки носа с увеличением ее ширины является частой деформацией. Причиной расхождения обычно является пренебрежение срединной остеотомией или поперечной у корня носа для устранения носового от­ростка лобной кости. В последнем случае иногда прихо­дится использовать наружные разрезы у корня носа.

Искривление спинки носа может быть следствием не­распознанного искривления перегородки носа до операции или неполного перелома костей с одной стороны после остеотомии с невозможностью провести сужение носа.

Неровности по гребню спинки или скатам носа вызва­ны обычно плохой обработкой поверхности рашпилем, не­полным удалением костных опилок, разможженных мяг­ких тканей и оскольчатыми переломами костей носа.

По данным I. Pitanguy (1978), деформации спинки но­са, требующие повторных операций, составляют около 39% повторных деформаций. При повторных операциях производят остеотомии, обработку рашпилем, имплантацию алломатериалами в местах западений. Еще раз подчерк­нем, что частота подобных осложнений резко уменьшается при использовании способов Скууга и Руденко, позволяю­щих сохранить целость спинки носа.

В хрящевом отделе носа наиболее часто возникают западения, проецирование хряща перегородки, утолщении и др.

Западения в хрящевом отделе носа могут быть вызва­ны резекцией слишком большого участка перегородки при удалении горба. Для профилактики подобных ошибок це­лесообразно производить этапное уменьшение спинки но­са. При повторной ринопластике единственным лечебным мероприятием является пластика имплантатом из реберно-ю ауто- или аллохряща, большого крыльного хряща и т. п.

Проецирование хряща перегородки происходит обычно вследствие расхождения спинки носа и сползания книзу боковых скатов пирамиды. Мерой профилактики дефор­мации является соединение швами верхних боковых хря­щей с хрящом перегородки. Применение в этих случаях такого нерассасывающегося материала, как капрон, по на­шим данным, нецелесообразно из-за образования лига­турных свищей у большого числа пациентов. Вероятно, более разумным было бы применение материалов с не­большой тканевой реакцией и длительным периодом рас­сасывания— дексона и вайкрила. Для коррекции дефор­мации проводят иссечение полоски хряща перегородки по гребню спинки и пластику имплантатом из хряща, если необходимо увеличить высоту спинки носа.

Утолщения в области хрящевого отдела носа, придаю щие ему вид клюва попугая, являются наиболее частыми послеоперационными деформациями. Одной из причин их возникновения служит образование избыточного подкож­ного рубцового массива, например после плоской гемато­мы, грануляций с последующим развитием фиброза. Дру­гими причинами образования утолщения являются недо­статочная резекция спинки при удалении горба и верхних боковых хрящей по линии гребня, сшивание их над пере­городкой, а не на уровне ее и образование излишков сли-зисто-надхрящничных тканей на боковых скатах после удаления горба гребня спинки носа.

К причинам возникновения утолщения хрящевого отде ла носа следует отнести и избыточное удаление хряща пе­регородки и больших крыльных хрящей с возникновением «мертвого» пространства на спинке носа, которое запол­няется рубцовой или грануляционной тканью. L. Vcrgnon и J. Jost (1975) считали, что высоту спинки носа по отношению к кончику следует определять во время опера­ций после выделения хрящей: если при надавливании пальцем сразу же за арками кончика носа происходит образование ямки, то резекция спинки не нужна.

R. Peterson (1976), D. Millard (1976) объясняют утол­щения спинки носа своеобразной контрактурой рубцов по­сле разрезов. В этой области сходятся пять разрезов, при­меняемых при косметической ринопластике: вертикальный (промежуточный), два боковых (на слизистой оболочке входа в нос) и два параллельных (вдоль гребня спинки носа). Вертикальный рубец при сокращении стягивает кон­чик носа книзу, боковые притягивают стенки носа к пере­городке, параллельные увеличивают количество рубцовой ткани на гребне спинки.

Такой механизм развития утолщения спинки носа в хрящевом отделе определяет тактику хирурга при выпол­нении операции: планирование первичного вмешательства с меньшим количеством разрезов, бережное обращение с хрящами и горбом, заполнение пустых пространств кусоч­ками кости или хряща, резецирование участков слизистой оболочки и надкостницы вдоль спинки носа и т. п.

Для устранения утолщений спинки носа проводят пе­редние носовые разрезы, отслойку кожи, иссечение под­кожных рубцов в местах их скопления без выделения хря­ща перегородки, иссечение избыточной хрящевой ткани вдоль спинки (при этом иногда предпочтительна вогну­тость контура для заполнения его сокращающейся кожей). Может возникнуть необходимость в дополнительной резек­ции боковых отделов больших крыльных хрящей. При раз­витии грануляций в подкожном пространстве хрящевого отдела носа Т. Rees (1973), Е. Mahe (1975) добились опре­деленных успехов, вводя местно стероиды (триамцинолон) в инъекциях.

В концевом отделе носа частыми деформациями явля­ются: приплюснутый кончик, втянутая колумелла, свисаю­щий кончик, деформации ноздрей и др. По I. Pitanguy (1978), они составляют около 34,6% всех повторных де­формаций.

Приплюснутый кончик носа наблюдается при чрезмер­ном иссечении хряща перегородки, крыльных и верхних боковых хрящей или выраженной контракции подкожных рубцов. Для коррекции этой деформации следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить имплантат для создания более острого кончика носа. Труднее устранить деформацию, обусловленную рубцовой контракцией после дефектов слизистой оболочки, особен­но в области соединения верхних боковых хрящей с гру­шевидным отверстием [Cohen S., 1956]. При этом отмс чается стойкое вдавление на боковых участках спинки но­са. Рассечение рубцов, пластика местными тканями и да­же свободная пересадка лоскутов слизистой оболочки не всегда дают хорошие результаты, поэтому коррекция при­плюснутого кончика носа является очень сложной опера­цией даже для самых опытных хирургов-пластиков. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызы­вать вторичные деформации, поэтому применение такого метода целесообразно только при очень выраженных де­формациях.

При уплощенном укороченном носе часто отмечается укорочение колумелло-перегородочного компонента, т. е. происходит общее укорочение за счет недостатка слизи-сои оболочки и боковых стенок. Принципиально такое укорочение корригируют расслаблением всех компонентов деформации. Лучше всего это осуществлять путем свобод­ной пересадки расщепленного или полнослойного лоскута на боковые стенки либо сложного лоскута на перегородку Теоретически обоснованными являются и способы местной пластики, например Z-образное перемещение слизисто-хрящевых лоскутов по Милларду в вестибулярной части с выдвижением колумеллы в срединном отделе. Однако следует согласиться с Т. Rees (1973) о том, что методы местной пластики более привлекательными выглядят на рисунке, а не на практике.

Втянутая колумелла наблюдается при сильном укоро­чении хряща перегородки и удалении носовой ости верх­ней челюсти. Выраженная контракция рубцов в области колумеллы увеличивается травмой медиальных ножек крыльных хрящей при промежуточном доступе. Деформация корригируется обычно введением перед остью имплан-тата, меняющего носогубный угол [Aufricht G-, 1969].

Свисающий кончик носа часто является следствием нарушения анатомических связей между образованиями носа. Для профилактики свисания кончика носа очень важно сохранять следующие связи: а) между большим крыльным и верхним боковым хрящами, б) боковой комп леке из сесамовидных хрящей, усиливающих боковую опо­ру носа от крыла до грушевидного отверстия, в) соедине­ние медиальных ножек крыльных хрящей с дистальным отделом хряща перегородки, г) фасциальное соединение между арками и дистальным отделом перегородочного хряща, д) между хрйщами в области у перегородочного угла. Разрушая при операции множественные естествен­ные соединения, мы не способны в течение длительного времени создать достаточно прочную связь, так как лю­бой рубец по прочности уступает интактной ткани (см. главу III). Действие мышц носа и верхней губы уве­личивает свисание кончика носа, которое еще более вы­ражено при недостатках хирургической техники (чрезмер­ное укорочение хряща перегородки, удаление ости верхней челюсти, несоответствующей резекции крыльных хрящей), а также излишков кожи, не способной к сокращению.

Для коррекции свисающего кончика носа выполняют сложную операцию, включающую имплантацию хряща в перегородку, выдвижение колумеллы одним из способов местной пластики, дополнительную резекцию крыльных и верхних боковых хрящей с уменьшением расстояния ме­жду ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др.

Раздвоение кончика носа устраняют путем соединения арок крыльных хрящей матрацным кетгутовым швом. Эф­фект от применения этого приема увеличивается, если предварительно разъединить фиброзное сращение между арками.

Деформации крыльев носа (они составляют, по I. Pi-tanguy, 32% повторных деформаций), края ноздри и ко­лумеллы возникают обычно при дефектах слизистой обо­лочки. Большинство хирургических способов направлено на сохранение слизистой оболочки носа. Иссекать ее мож­но лишь у дистального отдела перегородочного хряща при его укорочении и на гребне спинки носа при удале­нии горба. Особенно важно сохранить слизистую оболочку при резекциях боковых отделов крыльных хрящей. Эф­фективность повторных операций при подобных деформа­циях невысокая.



Возврат к списку