Проблема заболеваний слуховой трубы (СТ) развития экссудативного среднего отита (ЭСО) интересует врачей с давних времен.
Еще в V в до н.э древнегреческий врач Алкмеон,проводивший вскрытия на животных, обнаружил слуховую трубу. Примерно к этому же времени относятся и первые капитальные труды по медицине древнегреческого врача Гиппократа.
В числе многих проблем Гипократ изучал и строение уха. Описывал строение уха и великий древнегреческий философ Аристотель. Он сообщал, что ухо имеет соединение с полостью рта. Впервые как анатомический орган СТ была описана в XVI веке итальянским анатомом Бартоломео Евстахием. В 1717г. В Болонье была опубликована книга итальянского профессора А.Вальсальвы «Трактат об ухе человека». Следующим этапом в развитии знаний о патологи СТ и об ЭСО можно считать изобретение и совершенствования различных методов ее продувания. Изобретателем первого метода стал Гийо, простой почтовый служащий в Версале, страдавший глухотой. С 1724г. Он использовал оловянную изогнутую трубку, которую вводил в область глоточного устья СТ (катетеризация СТ в наши дни*). Через трубку изобретатель пропускал лекарственный раствор, и таким образом «прогонял из уха экскремент лимфы», который он считал причиной своей глухоты. Несколько позже лондонский врач А. Клеланд усовершенствовал метод Гейо и предложил осуществлять продувание СТ через катетер ( катетеризацию СТ) с помощью полого серебряного зонда, вводимого не через рот, а через полость носа. С этого времени многрие врачи стали заниматься дальнейшей разработкой различных способов продувания СТ: во Франции – Ж.Итар и Н. Дело, в Германии – В.Крамер и Г. Линке, в Англии – Д. Тойнби и Уальд и многие другие.
В начале XIX века широкую популярность приобрела операция по нарушению целостности барабанной перепонки с лечебной целью. В 1800г. Английский хтрург А.Купер произвел прокол барабанной перепонки у больного с нарушением слуха в результате заболевания СТ. У больного наступило улучшение ( правда временное). И действительно, применение прокола барабанной перепоки ( шунтирование в наши дни*), которный позже в значительной мере был заменен ее разрезом ( или парацентез в настоящее время*), сыграло в дальнейшем огромную роль в лечении заболеваний среднего уха , в частности ЭСО.
В Росси значительный вклад в развитие отиатрии ( наука о лечении ушных болезней*) внес профессор Петербургской медико – хирургической академии И.Ф. Буш.Он создал первое на русском языке трехтомное «Руководство к преподаванию хирургии». Свыше 100 страниц в нем занимают главы, относящиеся к оториноларингологии. Наиболее частой причиной развития ЭСО И.Ф. Буш считал воспалительные процессы в области глоточного устья СТ или наличие« тонкой воды в барабанной полости….» ( в настоящее время – экссудат в барабанной полости*). В упорных случаях применялось «просверление сосцевидного отростка и искусственное прободение барабанной перепонки» (мастоидотомия и шунтирование барабанной полости в настоящее время*).
В дальнейшем изученмм анатомии СТ большую роль сыграли исследования великого русского хирурга и анатома академика Н.И. Пирогова. В 1859г. Было закончено издание его знаменитого атласа в четырех тчастях
В 1862 году А.Politzer, один из основоположников оториноларингологии в Западной Европе, описал болезнь уха, которая по характерным клиническим симптомам напоминала ЭСО. G.Bezold в 1906 году разработал научные концепции ЭСО, которые послужили толчком для последующих исследований. Итак, проблема патологии СТ и ЭСО интересовала врачей сотни лет назад и не перестает интересовать до настоящего времени.
Экссудативный средний отит (ЭСО) – это заболевание, характеризующееся накоплением в барабанной полости воспалительной жидкости неинфекционного характера ( экссудата) . ЭСО – диагноз, наиболее часто устанавливаемый педиатрами, и, в тоже время, это одна из наиболее частых патологий у взрослых посетителей оториноларингологического кабинета.
До настоящего времени отсутствует единое мнение о причинах развития и патогенезе ЭСО. Существует множество синонимов названия Экссудативного среднего отита, в зависимости от точки зрения автора на преобладающее значение того или иного фактора в развитии болезни: «хроническая тубарная дисфункция», «туботимпанит», отосальпингит», «секреторный отит», «клейкое ухо», «острый негнойный средний отит» и т.д. В англоязычной литературе обычно используются термины: otitis media with effusion, либо secretory otitis media.
На сегодняшний день особенностями ЭСО являются:
– подъем заболеваемости в 2.5 раза за последние 20 лет, что ,с одной стороны, можно объяснить улучшением диагностики ЭСО, а с другой стороны – необоснованным применением антибиотиков и противовоспалительных средств, а так же отсутствием единой концепции взглядов на этиопатогенез данного заболевания, и как следствие, абсолютно адекватных методик его лечения.
– патологии подвержены лица наиболее социальнго активного возраста ( 25 – 50 лет) и дети младшего и среднего возраста.
– сезонность – пик заболеваемости отмечается в раннем осеннее-весеннем периоде. Это, как правило, связано с климатическими условиями (перепады температуры), эпидемиологической обстановкой (периоды эпидемий гриппа и ОРВИ), общим ослаблением иммунитета на фоне авитаминоза, сезонными аллергическими реакциями.
Среди причин развития ЭСО играют роль многие общие и местные факторы:
* острые и хронические воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки с распространением воспаления на слизистую оболочку слуховой трубы.
* системная вазомоторная дисфункция слизистой оболочки верхних дыхательных путей нейровегетативного и аллергического характера.
* нейромоторная дисфункция мышц, открывающих слуховую трубу.
* локальный (местный) и системный иммунодефицит с нарушением мукоцилиарного, секреторного и фагоцитарного компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой трубы.
* механическое нарушение проходимости слуховой трубы за счет аденоидных вегетаций, гиперплазии трубных миндалин, доброкачественных и злокачественных новообразований носоглотки или рубцовых изменений различной природы.
* патология наружного и среднего уха, неправильное либо недостаточно обоснованное применение антибиотиков.
* анатомо-физиологические особенности развития слуховой трубы в детском возрасте.
Клиническая картина (проявления заболевания)
В острой стадии ЭСО обычно наблюдается внезапно развивающееся снижение слуха на стороне поражения (при одностороннем процессе), которое сначала носит временный характер, но затем становится постоянным. Снижение слуха нередко сопровождается ощущением заложенности уха ( как в самолете). Изменение слуха может отмечаться при перемене положения головы, при чихании, сморкании. Это связано с тем, что при наклоне головы жидкость в барабанной полости смещается, закрывая или освобождая лабиринтные окна, отвечающие за передачу звуковой волны. Если вся полость заполнена экссудатом или когда он становится вязким и густым, симптом перемещения жидкости отсутствует. Пациента могут беспокоить ощущения « треска», «хлопков» в ушах. Помимо понижения слуха может возникать ощущение давления, а иногда переливания жидкости в ухе. Появляется шум (часто низкочастотного характера), наблюдается аутофония ( пациент при разговоре слышит сам себя «как в бочке»). Иногда больные жалуются на ощущение полноты и тяжести, шума в больном ухе. Шум сначала может носить ременный характер. Постепенно интервалы между появлениями шума сокращаются, пока он не становится постоянным. Интенсивность шума в больном ухе чаще всего усиливается ночью. Вероятно, это связано с маскирующим влиянием внешних шумов в дневное время. Из других субъективных симптомов следует отметить головокружения, которые обычно не резко выражены и носят кратковременный характер.
Течение острого ЭСО может быть различным. В большинстве случаев в след за исчезновением острых воспалительных явлений слизистой оболочки дыхательного тракта, которые зачастую и приводят к возникновению ЭСО, восстанавливается проходимость СТ, и развитие заболевания прекращается. По мере освобождения барабанной плости от жидкости улучшается слух, затем наступает выздоровление.
В ряде случаев заболевание может затягиваться, даже несмотря на активно проводимое лечение. ЭСО может приобретать первично хроническое течение. В этом случае характерным симптомом является медленно нарастающая тугоухость (снижение слуха) кондуктивного характера.
Особенности клинического течения у детей.
ЭСО у детей встречается достаточно часто и нередко заканчивается стойкой тугоухостью. Чаще всего заболевание наблюдается в возрасте от 4 до 8 лет. Вероятно, что болезнь встречается и в более раннем возрасте, но реже диагностируется. К 12 годам частота ЭСО обычно снижается.
Чаще всего в клинической картине в детском возрасте превалирует ухудшение слуха. Отчасти из-за этого у маленьких детей заболевание часто не распознается, т.к. необычное поведение ребенка объясняется характерологическими особенностями, в то время, когда в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром.
Заболевание может начинаться остро, после ОРЗ. В других случаях оно развивается незаметно, сразу принимая затяжное хроническое течение. В основном это зависит от причинного фактора. Чаще всего ЭСО у детей развивается на фоне закрытия СТ аденоидной тканью.
Функциональная недостаточность СТ у маленьких детей обусловлена возрастными особенностями: 1). слабостью мышцы, натягивающей мягкое небо; 2). недостаточностью развития опорных структур СТ, в том числе тубарного валика; 3) особенностями пневматизации воздушных полостей височных костей, 4). Анатомической узостью носоглотки. Все это предрасполагает к образованию выпота в БП, который у маленьких детей далеко не всегда выявляют. Диагностические ошибки возникают из-за того, что эта патология не сопровождается повышением температуры тела и болевым синдромом. Отоскопические данные также скудны, а понижение слуха у детей раннего возраста из-за сложности аудиологического исследования часто остается незамеченным. Это может обусловить развитие стойкого снижения слуха и сказаться на общем развитии ребенка.
С возрастом вентиляционная функция СТ улучшается. Особенно интенсивно этот процесс происходит в период от 4 до 7 лет, что связано не только с возрастными изменениями строения основания черепа, самой СТ и перитубарных тканей, но и с созреванием нервно – мышечной системы глотки.
Диагностика:
Диагностика ЭСО заключается в тщательном сборе анамнеза, оценке состояния ВДП, аудиологическом и рентгенологическом обследовании, отоскопии.
Изучение анамнеза направлено в первую очередь на выяснение основной причины заболевания, особое значение имеет аллергологический анамнез,острые и хронические воспалительные заболевания носа, ОНП и носоглотки, аномальног строение анатомических структур полости носа, нейромоторная дисфункция мышц, принимающих участие в раскрытии СТ; механическое нарушение проходимости СТ за счет аденоидных вегетаций, гиперплазии трубных миндалин, доброкачественных и злокачественных новообразований носоглотки или рубцовых изменений различной природы.
Обследование пациента с патологией СТ и ЭСО на сегодняшний день невозможно представить себе без применения эндоскопических технологий. Эндоскопический контроль обеспечивает четкую визуализацию и оценку состояния полости носа, носоглотки, дает возможность детально изучить состояние глоточного устья слуховой трубы в покое, в процессе глотательных движений без травматизации воспаленной слизистой оболочки. Кроме того, эндоскопическое исследование позволяет проводить динамический контроль в ходе лечения, в послеоперационном периоде а также корректировать тактику ведения пациентов.
Основным методом диагностики является отомикроскопия (осмотр барабанной перепонки с помощью ушной воронки и оптики). Отомикроскопическая картина зависит от стадии и тяжести заболевания. В острой стадии евстахиита или тубоотита выявляются инъекция сосудов барабанной перепонки и укорочение светового конуса. Подвижность барабанной перепонки, как правило, ограничена, цвет ее может зависеть от положения, степени прозрачности, а также от цвета жидкости, заполняющей БП, обычно экссудат имеет желтоватый цвет. Граница жидкости и воздуха обычно просматривается в виде раздвоенной полоски, которая напоминает волос. Если серозная жидкость заполняет всю БП, то барабанная перепонка меняет окраску, приобретая тускло–желтоватый оттенок. При интенсивном накоплении экссудата в БП барабанная перепонка несколько выпячивается в наружный слуховой проход.
Иногда в связи с помутнением барабанной перепонки, врач нередко не видит экссудат в барабанной полости, и единственным симптомом является нарастающая тугоухость. По мере резорбции (всасывания) жидкой части экссудата, происходит втяжение барабанной перепонки и атрофия ее фиброзного слоя. Отоскопически этот период проявляется постепенным втяжением барабанной перепонки. Постепенно просвет барабанной полости сужается настолько, что барабанная перепонка полностью прилегает к лабиринтной стенке, контуры последней при этом хорошо контурируются при осмотре с микроскопом. Становится более податливой и ненатянутая часть барабанной перепонки. Все это ведет к образованию ретракционных карманов, в которых начинает накапливаться кератинизированный эпидермис.
Проходимость СТ определяется при ее продувании с использованием аускультации. При этом последовательно применяют 4 способа продувания (определения степени проходимости СТ). В зависимости от возможности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II,III или IV степень проходимости СТ. Для этого исследования применяют специальную резиновую трубку (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от №1 до № 6). При выполнении исследования один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход (НСП) обследуемого, второй – в НСП врача, который через отоскоп выслушивают шум, возникающий при прохождении воздуха через СТ.
Определить наличие выпота в барабанной полости, а также интратимпанальное давление можно с помощью тимпанометрии. Этот метод основан на определении акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает на пути распространения звуковая волна, проходя через барабанную перепонку и систему слуховых косточек. Производится непрерывная регистрация импеданса в процессе искусственного создаваемого в НСП перепада давления в пределах ± 200 мм вод.ст. При ЭСО тимпанометрическая кривая частично или полностью уплощается, область максимального излома кривой смещается в сторону пониженного давления, происходит подавление акустического рефлекса стременной мышцы.
Тимпанометрия помогает выявить наиболее ранние изменения в звукопроводящей системе, обусловленные нарушением тубарной проходимости. Согласно общепринятой классификации, в норме, когда давление воздуха в БП равно атмосферному, регистрируется кривая типа «А». Когда процесс в ухе только начинается, типанометрия уже позволяет регистрировать характерные изменения, тогда как слух может оставаться нормальным субъективно и на аудиограмме. При нарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давления регистрируются кривые типа «С». Это объясняется тем, что жесткость барабанной перепонки, которой соответствует максимальное значение акустической проводимости, отмечается при соответствии отрицательного давления в обтурированном НСП отрицательному давлению в полостях среднего уха.
ЭСО соответствует тимпанометрическая кривая типа «В», которая регистрируется в случаях заполнения полостей среднего уха выпотом. Подобная тимпанометрическая кривая может быть зарегистрирована также при адгезивном среднем отите. Однако совпадение конфигурации тимпанограмм при столь различных патологических состояниях не создает серьезных проблем при их комплексной оценке в совокупности с другими методами.
Тип А (нормальная кривая); 2 — тип В, регистрируется в случае заполнения среднего уха экссудатом; 3 — тип С, регистрируется при нарушении вентиляции среднего уха и возникновении в нем отрицательного давления; 4 — тип D, регистрируется при атрофии и умеренно выраженном рубцовом изменении барабанной перепонки; 5 — тип Е, регистрируется в случае разрыва цепи слуховых косточек.
Аудиологическое исследование имеет особое значение в диагностике ЭСО. На ранней стадии заболевания по мере образования разреженного пространства в среднем ухе ухудшается воздушная проводимость низких тонов. Если в барабанной полости появляется выпот, то нарушается проведение и высоких тонов из-за экранирующего действия экссудата на лабиринтные окна. В типичных случаях аудиограмма при ЭСО имеет костно-воздушный разрыв, который обычно не превышает 40 дБ. Чаще всего встречается двускатная кривая воздушной проводимости (35% случаев), связанная с более выраженным понижением восприятия низких и высоких звуков по сравнению с частотами высокого диапазона. В 34% случаев встречаются аудиограммы с кривыми горизонтального типа. В 16% случаев кривые имеют нисходящую форму, симулируя нарушения звуковосприятия. В 8% случаев кривые костной и воздушной проводимости могут иметь западения на 4, 2 или 1 кГц при небольшой величине костно-воздушного разрыва, а иногда и полном его отсутствии. В 7% случаев аудиограммы не укладываются ни в один из перечисленных вариантов. При этом разные формы кривых могут встречаться у одного и того же больного как при рецидивах заболевания, так и в процессе лечения.
В целом тщательный сбор анамнеза, эндоскопия полости носа и носоглотки, функциональное исследование СТ, тимпанометрия и аудиометрия позволяют с высокой степенью достоверности диагностировать ЭСО.
Рентгенологическое исследование височных костей у больных с ЭСО приобретает все большее значение. На сегодняшний момент основным рентгенологическим методом исследования височных костей является компьютерная томография. С помощью этого метода можно детально осмотреть костные образования среднего и внутреннего уха,. оценить состояние слизистой оболочки, определить наличие и степень заполнения воздухоносных полостей височной кости экссудатом. На основании данных КТ оценивают динамику развития патологического процесса, определяют продолжительность и эффективность лечения, а также оптимальный момент для удаления шунта в случае шунтировании барабанной полости.
КТ височных костей играет очень важную роль в диагностически сложных случаях, при стертой клинической и аудиометрической картине. Однако, концентрируясь на описании патологии барабанной полости и клеток сосцевидного отростка, стандартная методика КТ височных костей не дает должной информации о состоянии СТ, ее проходимости и уровне обструкции. Описана методика КТ СТ с использованием рентгеноконтрастных веществ. При этом для введения контраста необходимо производить пункцию барабанной перепонки или устанавливать шунт. В настоящее время разработан метод КТ СТ без использования рентгеноконтрастных веществ, при этом исследование выполняется на высоте пробы Вальсальвы, что дает возможность изучить состояние хрящевого отдела СТ, где чаще всего и развивается воспаление.
Клинические рекомендации
Главной целью лечения ЭСО является удаление экссудата из БП и восстановление функции СТ.
Лечение ЭСО не может быть унифицированным, поскольку приходится учитывать стадию и характер заболевания, особенности этиологии, общее состояние, возраст больного. В первую очередь необходимо попытаться устранить патологические состояния полости носа и ОНП, которые послужили причиной ЭСО. В случае хронической патологии полости носа, ОНП и носоглотки, не поддающейся консервативным методам лечения, приходится прибегать к хирургическим методам. При этом выполняются операции, направленные на восстановление носового дыхания, санирующие операции на ОНП, аденотомии при гиперплазии глоточной миндалины.
Нередко ЭСО развивается на фоне острого респираторного заболевания. В таких случаях целесообразно придерживаться выжидательной тактики по отношению к патологии среднего уха, так как по мере стухания симптомов респираторной инфекции на фоне его адекватной терапии, экссудат из барабанной полости эвакуируется самостоятельно.
Лечебные воздействия при ЭСО включают консервативные и щадящие хирургические методы. Среди консервативных методов лечения широко используется продувание ушей баллоном с оливой по Политцеру. Продувание целесообразно выполнять после тщательной анемизации слизистой оболочки, области устьев СТ и туалета полости носа. На фоне выраженных воспалительных заболеваний носа и ОНП от продувания СТ необходимо воздержаться в связи с высокой вероятностью заброса инфицированного содержимого носоглотки в БП.
Восстановлению физиологического состояния СТ способствует ежедневная катетеризация и продувание катетером. При этом нормализуется давление в полости среднего уха. С целью купирования отека слизистой оболочки СТ через катетер вводят водные растворы (но не эмульсии) кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон). После катетеризации выполняют пневмомассаж барабанной перепонки на специальном аппарате или с использованием пневматической воронки Зигле.
При заболеваниях среднего уха его нормальной вентиляции препятствует снижение силы мышц СТ и мягкого неба. В связи с этим существует ряд упражнений, направленных на улучшение функциональных способностей СТ и повышение тонуса тубарных мышц (так называемая лечебная гимнастика для СТ). Широко используется физиотерапевтическое лечение, в первую очередь методика лекарственного электрофореза (эндоназальный или эндауральный электрофорез лидазы или химотрипсина, токи УВЧ или микроволновая терапия на область уха).
Фармакотерапия
Медикаментозное лечение ЭСО должно быть направлено на уменьшение отека и воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа, СТ и БП, нормализацию мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки в системе среднего уха и стимуляцию местного иммунитета. Для лечения ЭСО применяют несколько групп ЛС: сосудосуживающие ЛС, топические ГКС, антигистаминные ЛС, муколитики, противовоспалительные препараты, экстракты растений.
Учитывая значительную роль отека слизистой оболочки полости носа и области глоточного устья СТ в развитии ЭСО, большое значение в лечении приобретаютсосудосуживающие препараты (деконгестанты),такие как ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, фенилэфрин др., которые применяются в виде капель или аэрозолей.
Из муколитических ЛС для улучшения эвакуации секрета из БП применяют ацетилцистеин и карбоцистеин. Препараты этой группы способны стимулировать в бокаловидных клетках продукцию менее вязкого муцина, оптимизировать соотношение кислых и нейтральных сиаломукоидов, стимулировать регенерацию слизистой оболочки, восстанавливать ее структуру, уменьшать избыточное количество бокаловидных клеток в самой слизистой оболочке. Карбоцистеин также восстанавливает секрецию активного IgА, количество сульфгидридных групп, потенцирует деятельность реснитчатых клеток, то есть выполняют функции и муколитика, и мукорегулятора.
Считается обоснованным также применение антигистаминных ЛС, особенно при сопутствующем аллергическом рините. При этом предпочтительными являются антигистаминные ЛС II поколения, не обладающие седативным действием.
Эффективно применение противовоспалительных средств.
В последние годы в лечении ЭСО достаточно активно стали использоватьсяинтраназальные топические глюкокортикостероиды. Эти ЛС уменьшают секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы и тканевой отек, улучшают отток экссудата из БП.
Необходимые в конкретном случае препараты и их дозировки определяет только врач!
Консервативные методы лечения не всегда позволяют добиться выздоровления и восстановления слуха при ЭСО. В таких случаях прибегают к хирургическим воздействиям, либо на барабанную перепонку, либо на глоточное устье СТ. Необходимо помнить, что инвазивные манипуляции на СТ должны быть максимально щадящими, что поскольку любое грубое воздействие на эту область может привести к повреждению эпителиального слоя и к развитию в дальнейшем рубцового процесса в ее просвете, что в свою очередь только осложнит течение заболевания.
В незапущенных случаях, когда экссудат еще не стал густым, возможно применение типманопункции. При этом инъекционной иглой среднего диаметра производят прокол в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки. После прокола содержимое БП удаляют через иглу. Затем меняют шприц и вводят в БП лекарственное вещество (противовоспалительный препарат, секретолитик).
Миринготомия (парацентез) и длительное дренирование БП является значительным, но все же не решающим достижением в лечении больных ЭСО. Традиционно разрез производят в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки. Восстановление аэрации (поступление воздуха) в БП благоприятно влияет на состояние измененной слизистой оболочки среднего уха и СТ. Иногда этого бывает достаточно, чтобы пациент выздоровел без каких-либо дополнительных лечебных мер.
Шунтирование БП. В произведенный при миринготомии разрез устанавливают специальную дренажную трубку ( шунт) . Чаще всего используются короткие дренажи типа «катушка», изготовленные из тефлона, силикона, титанового сплава или золота. Шунт устанавливаются на срок от 2 до 6 месяцев. После исчезновения экссудата из БП шунт удаляют, иногда он отторгается самостоятельно. Это связано со способностью эпидермиса барабанной перепонки к постоянной миграции в направлении спереди назад.
В лечении ЭСО используется лазерное шунтирование БП. Наиболее удобны для этого волоконные лазеры. Лазерная перфорация также формируется в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки. После наложения перфорации из БП удаляется экссудат, через наложенное отверстие можно ввести раствор дексаметазона. При этом шунт в лазерную перфорацию не устанавливается. Отверстие закрывается самостоятельно через 3-6 недель. Этого времени вполне достаточно для восстановления адекватной аэрации БП и функции СТ.
При рецидивирующем ЭСО (чаще всего развивается на фоне хроническиой патологии полости носа, ОНП и носоглотки) в настоящее время довольно широко используется щадящая деструкция тканей в области задней стенки глоточного устья СТ и пересечение волокон глоточного нерва Бока. Это приводит к стойкому расширению просвета СТ за счет устранения парасимпатического влияния на тургор перитубарных тканей. В случае гипертрофии лимфоидной ткани в области глоточного устья СТ лазерная коагуляция приводит в уменьшению объема тубарного валика, что влечет за собой расширения просвета глоточного устья СТ и как следствие восстановление ее функции. Суть данного хирургического метода заключается в коагуляции и парасимпатической денервации тканей на медиальной и задне-нижней стенке СТ, а также перитубарных тканей кзади от ее глоточного устья.