Новый способ функционального органосохранного лечения больных с хроническим гайморитом
Боклин А.К.
Кафедра оториноларингологии ФППС Оренбургской государственной медицинской академии, г.Оренбург, Россия.
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в настоящее время остаются ведущей патологией в практической деятельности оториноларингологов (Пискунов С.З., Пискунов Г.З. 2002; Рязанцев С.В., 2003). Количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении, не только не уменьшается, но и ежегодно возрастает.
Основными предрасполагающими факторами возникновения синусита являются топографо-анатомические особенности строения полости носа: различные виды деформаций носовой перегородки, аномалии носовых раковин, крючковидного отростка, решетчатой буллы и клеток решетчатого лабиринта, синехии полости носа, а также морфо-функциональное изменение состояния слизистой оболочки носа. Все перечисленное приводит к частичному или полному блоку выводных отверстий околоносовых пазух, нарушению вентиляции и дренажа параназальных синусов. Возникает застой секрета, изменяются его вязкость, рН и газообмен в полости пазух. Повреждается мерцательный эпителий, сапрофитная микрофлора становится патогенной, утолщается слизистая (пролиферация и эксудация), что проявляется клиническими признаками острого синусита
(Draf W., 1983). При неадекватном лечении и сохранении несостоятельности естественного соустья пазухи происходит переход патологического процесса в хроническую форму (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Жолобов В.Т., Шехтман В.И. 1993; Дискаленко В.В., 1994).
Первый пик развития эндоназальной хирургии в оториноларингологии приходится на конец 19 и начало 20 века. Уже в 1886 году J.Mikulicz выполнил антростомию через средний носовой ход, H.Lothrop в 1887году осуществил вскрытие верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. В России А.Ф. Иванов (1914) был одним из пионеров эндоназальной хирургии околоносовых пазух. В дальнейшем популярность эндоназального подхода заметно снизилась, как отмечал M.Wigand (1990), участились случаи фатальных интра – и постоперационных осложнений со стороны мозга и глаза. Это потребовало выполнения эндоназальных операций с использованием увеличительной техники. В современной истории ринологии большим прогрессом явилось внедрение в практику операционного микроскопа. В Европе первые работы принадлежат W.Heermann (1958). В России Б.В.Шеврыгин в 1966 году применил операционный микроскоп при вмешательствах на околоносовых пазухах (ОНП). В 1969 году австрийский ринолог W.Messerklinger предложил ригидную эндоскопию для ринологической диагностики и эндоназальных операций. Им же была сформулирована концепция «причинного лечения синусита», которая основывается на признании риногенной природы большинства синуситов. В связи с этим интерес представляет анатомия полости носа. На латеральной стенке носа в области среднего носового хода в системе клеток решетчатого лабиринта расположены узкие ходы, которые играют ключевую роль в нормальном функционировании и патофизиологии больших околоносовых пазух. Данную зону H.Naumann (1965) обозначил как остеомеатальный комплекс (ОМК), обеспечивающий вентиляцию и дренаж ОНП. На латеральной стенке полости носа бугорок носа и КО прикрывают соустья верхнечелюстной и лобной пазух, клеток решетчатого лабиринта и препятствуют попаданию вдыхаемого воздуха в средний носовой ход. Это целесообразно с точки зрения физиологии ОНП, т.к. проникновение недостаточно согретого и неочищенного воздуха в эту зону способствует нарушению аэродинамики и мукоцилиарного клиренса в ОНП (Пискунов В.С., 2003). Более свободному и большему по объему входу выдыхаемого воздуха в средний носовой ход способствует некоторая развернутость заднего конца средней носовой раковины в сторону перегородки носа (Stammberger H., 2001). Крючковидный отросток, выступая со стороны латеральной стенки, суживает просвет среднего носового хода в передних отделах, тем самым способствует поступлению выдыхаемого воздуха в большие околоносовые пазухи. Таким образом структуры ОМК выполняют функцию синусового клапана (Пискунов В.С. 2003).
В 1941 году A.Hilding, а в 1978году W.Messerklinger показали, что транспорт секрета мерцательным эпителием в верхнечелюстных пазухах после операции через нижний носовой ход направлен в обход созданного здесь отверстия и идет в сторону естественного соустья. Это явилось основным и самым веским аргументом сторонников вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход.
На сегодняшний день существует два основных метода функциональной эндоназальной хирургии ОНП, предложенные W.Messerklinger и M.Wigand, которые не учитывают механизм воздухообмена в ОНП. При этих вмешательствах резецируется КО и естественное отверстие верхнечелюстной пазухи расширяется в основном кпереди. Техника операции по M.Wigand отличается большим радикализмом. В результате обоих указанных методов в ОНП попадает не только выдыхаемый, но и вдыхаемый воздух, нарушается воздухообмен, довольно часто возникают субатрофические изменения слизистой оболочки, рубцовый процесс в ОМК с заращением созданного отверстия, что приводит к рецидиву синусита.
В настоящей работе с целью улучшения результатов хирургического лечения хронического гнойного верхнечелюстного синусита изучена анатомия латеральной стенки полости носа, обоснован, разработан и апробирован новый способ функциональной органосохраняющей операции у больных с хроническим верхнечелюстным синуситом, оценена его эффективность в отдаленном периоде.
Для определения оптимального способа вскрытия верхнечелюстной пазухи в области среднего носового хода нами была изучена анатомия латеральной стенки полости носа на сагиттальных срезах головы 10 трупов (5 мужских и 5 женских) людей в возрасте от 40 до 70 лет, при жизни не страдавших лор патологией. При этом определено соотношение естественного соустья верхнечелюстной пазухи и клетки бугорка носа, решетчатой буллы, сосудов, определено расстояние от заднего края соустья до плоскости задней стенки верхнечелюстной пазухи. Установлено, что крючковидный отросток расположен кзади на 0,2-0,4 см. от места прикрепления переднего конца средней носовой раковины. Размер крючковидного отростка по длине от 1,5 до 2,3см., ширина в средней трети 0,2 -0,4см. Клетка бугорка носа выявлена в 8 случаях из 10 изученных препаратов, ее диаметр составил 0,3 – 0,7см., диаметр решетчатой буллы от 1,2 до 1,5 см. Расстояние от заднего края устья верхнечелюстной пазухи до плоскости задней её стенки колеблется от 1,4 до 1,8 см. Основнонебная артерия – концевой сосуд внутренней челюстной артерии проходит через основнонебное отверстие в задних отделах полости носа, здесь от неё отходят задние латеральные носовые артерии. Основнонебное отверстие расположено выше заднего конца средней носовой раковины на 0,3-0,4 см. и несколько кзади. Расстояние от заднего края естественного соустья верхнечелюстной пазухи до основнонебного отверстия, т.е. области ответвления задних латеральных носовых артерий 2,4-2,6см. Задние латеральные носовые артерии, отходя от основнонебной артерии, идут по верхней поверхности носовых раковин и избегают средний носовой ход, т.е. в области планируемых манипуляций нет крупных артериальных ветвей.
Это позволило создать новый способ хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита, который заключается в расширении естественного отверстия верхнечелюстной пазухи кзади, без удаления КО (подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка №2004113219(014113) от 28.04.04.).
За период с 2002 по февраль 2004г. в ЛОР отделении Муниципальной городской клинической больницы №1 г.Оренбурга новым способом прооперировано 63 пациента (35 мужчин и 28женщин в возрасте от 17 до 64 лет) хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом, с изначально выраженной клинической картиной заболевания, длительностью от 1,5 до 12 лет и отсутствием эффекта от ранее проводимого консервативного лечения. У всех пациентов диагноз был подтвержден рентгенологически на КТ-ОНП, выполненных по стандартной методике. В верхнечелюстной пазухе определены изменения, характерные для хронического процесса (тотальное затемнение пазух, затемнение с уровнем жидкости, пристеночное утолщение слизистой, её кистозные изменения). У всех больных выявлялись причины, способствующие хронизации синусита (деформация носовой перегородки, пневматизация средней носовой раковины, её парадоксальная изогнутость, гиперпневматизация решетчатого пузырька, деформация КО), причем у большинства больных эти изменения были сочетаны.
После предоперационной подготовки производилось оперативное вмешательство. Под наркозом или местной анестезией на первом этапе корригируются внутриносовые структуры. Далее осматривается область ОМК, мягким зондом определяется расположение естественного отверстия верхнечелюстной пазухи. Решетчатая булла вскрывается прямыми щипцами Блэксли и удаляются, по возможности, все её стенки. Просвет воронки расширяется, и нередко становится возможным визуально идентифицировать устье верхнечелюстной пазухи. После прохождения за крючковидный отросток в просвет устья вводятся прямые режущие щипцы, выкусывается участок слизистой с подлежащей костной пластинкой по направлению кзади, в среднем от 0.4 до 0.6 см. При наличии дополнительной фонтанеллы необходимо ее просвет соединить с просветом расширяемого устья. Затем с помощью бокового 30 – или 70 – градусного эндоскопа осматривается полость верхнечелюстной пазухи, отсосом удаляется эксудат, изогнутыми щипцами убираются имеющиеся полипы или кисты. При гипертрофии слизистой КО производится резекция измененной слизистой загнутыми на 90 градусов ножницами. Если КО загнут медиально и кпереди, то резецируется его костная пластинка по изгибу (желательно отступя 0,2-0,3см. от места его прикрепления к боковой стенке носа), после этого вскрывается и удаляется решетчатая булла.
Вскрываются все измененные клетки решетчатого лабиринта, которые, как правило, содержат эксудат и/или гиперплазированную, отечную слизистую. Тщательно удаляются свободные костные фрагменты и измененная слизистая. При необходимости в завершении операции производится вскрытие клетки бугорка носа. За верхние отделы крючковидного отростка заводится специально загнутая ложка, и удаляется задняя стенка клетки и её содержимое. Объем манипуляций определяется до оперативного вмешательства на основании объективных методов исследования и данных КТ-исследования. По окончании оперативного вмешательства в полость носа вставляются резиновые тампоны, которые удаляются на следующий день.
В послеоперационном периоде проводится туалет полости носа, назначаются коротким курсом деконгенсанты, а также Аква-марис или Салин для орошения слизистой, которые способствуют очищению полости носа от сукровичных корочек. Полость верхнечелюстной пазухи промывается растворами антисептиков через расширенное соустье изогнутой канюлей. На третьи – четвертые сутки назначается физиотерапия.
У всех прооперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде получены хорошие результаты. В отдаленном периоде наблюдения (через 6 – 18 месяцев) обследованы 40 человек. Жалоб, характерных для обострения хронического верхнечелюстного синусита, больные не предъявляли. Обострений верхнечелюстного синусита за указанный период не отмечено, носовое дыхание свободное. При эндоскопическом осмотре полости носа слизистая чистая, розовая, выделений нет, устье верхнечелюстной пазухи свободно проходимо, рубцовые изменения ОМК отсутствуют, носовые ходы свободны. Лишь у двух больных отмечались жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния. При обследовании был диагностирован аллергический ринит с сезонным характером течения. Назначена консервативная терапия, включающая антигистаминные препараты второго поколения и топические кортикостероиды.
На наш взгляд, изложенный способ вскрытия верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход с сохранением крючковидного отростка более физиологичен, чем существующие способы, при которых естественное отверстие расширяется кпереди с предварительной резекцией КО. В нашем случае максимально сохраняются ключевые анатомические образования ОМК, не нарушается циркуляция воздуха в ОНП, значительно уменьшается травматизация зоны вмешательства, что предупреждает последующие рубцовые изменения.